Cardiaal risico bij niet-cardiale operaties

Nijmegen, september 1988,

De collegae Muts-Homsma, Vandenbroucke en Feuth stelden zich de vraag hoe met gebruikmaking van gegevens van anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG en thoraxfoto een groep patiënten kan worden geselecteerd met een verhoogd risico van cardiale complicaties rond een operatie (1988;1616-9). Zij vergeleken een groep van 32 patiënten met een cardiale complicatie na een operatie met een controlegroep van 87 patiënten zonder cardiale complicatie. Zij benadrukten de waarde van een goede anamnese met ECG en thoraxfoto bij het pre-operatieve onderzoek maar beantwoordden uiteindelijk hun oorspronkelijke vraag niet.

Het artikel geeft aanleiding tot de volgende opmerkingen. Het is natuurlijk interessant te weten waarom nu juist die 32 patiënten een cardiale complicatie kregen.1-5 De samenstelling van de controlegroep in het artikel levert aan die discussie helaas geen bijdrage. De patiënten in de controlegroep waren inderdaad van dezelfde leeftijd, van hetzelfde geslacht en ondergingen dezelfde operatie als de 32 patiënten met cardiale complicaties. Behalve de gegevens die door anamnese, ECG en thoraxfoto konden worden verkregen, hadden deze patiënten waarschijnlijk nog kenmerken die cardiaal risico konden opleveren. Deze – vermoedelijk anders verdeelde – factoren komen niet boven water en blijven dan ook buiten beschouwing. Ik noem maar wat voorbeelden: Hoe lang voor de operatie hadden de patiënten een hartinfarct gehad? Hoe hemodynamisch belangrijk was het klepgebrek? Zo'n kleine, inhomogene, retrospectieve groep patiënten is geen goede controlegroep. Dat blijkt ook uit het feit dat bijvoorbeeld angina pectoris in deze controlegroep vaker voorkomt dan in een ‘doorsnee-operatiepopulatie’.

Een ander bezwaar is dat een aantal belangrijke in het onderzoek gebruikte grootheden niet goed is gedefinieerd. Als voorbeeld moge gelden de ontbrekende definitie van decompensatio cordis. Ook is het bekend dat de voor de operatie gemaakte routine-röntgenfoto van de thorax retrospectief bijzonder weinig informatie oplevert, omdat niet specifiek naar afwijkingen werd gevraagd en gezocht. Het gegeven ‘röntgenfoto van de thorax’ is dus niet valide. Ook wordt bijvoorbeeld het begrip hypotensieve periode – evenals overigens hemodynamische bewaking geen pre-operatief gegeven en dus geen terecht selectiecriterium – niet gedefinieerd en is als zodanig daarom niet bruikbaar. Anesthesiologen hebben regelmatig patiënten onder hun hoede, bij wie de bloeddruk als gevolg van de anesthesietechniek verlaagd mag worden genoemd ten opzichte van de bloeddruk voor de operatie. Dat betekent niet dat deze patiënten ‘hypotensief’ zijn in die zin dat perfusie van vitale organen in gevaar is. Integendeel.

Al met al moet geconcludeerd worden dat de methode van het onderzoek onvoldoende is gedefinieerd en de opzet van het onderzoek beter had moeten worden gekozen. Er mogen derhalve geen conclusies uit het onderzoek worden getrokken, hetgeen de schrijvers gelukkig ook niet hebben gedaan.

Rotterdam, november 1988,

Collega Knape vraagt zich af hoe vóór een operatie een groep patiënten met verhoogd risico van cardiale complicaties geselecteerd kan worden en zet vraagtekens bij de samenstelling van de controlegroep.

Wij zijn het met collega Knape eens dat de controlegroep een beperkte omvang had, hetgeen vermeld wordt in het artikel. Dit neemt echter niet weg dat er belangrijke verschillen gevonden werden. Overigens had geen der patiënten een myocardinfarct binnen 6 maanden vóór operatie doorgemaakt; 6 respectievelijk 8 patiënten in onderzoeks- en controlegroep hadden een myocardinfarct tussen 6 en 12 maanden voor operatie. Het klepgebrek bij de patiënten in de onderzochte groep was in ieder geval van dien aard dat vóór de operatie geen klepvervanging geïndiceerd was, hetgeen iets zegt over de ernst van de afwijking. Angina pectoris kwam bij 20% van de patiënten in de controlegroep voor. Wij hebben in het artikel niet gesproken over een ‘doorsnee-operatiepopulatie’, hetgeen af te leiden valt uit de soort ingreep. Wat een doorsnee-operatiepopulatie is en hoe vaak angina pectoris daarbij voorkomt, hangt uiteraard af van de specifieke deskundigheid en de ervaring in de kliniek.

Onze definities voor bijvoorbeeld decompensatio cordis en hypotensie golden zowel de patiënten in de onderzoeksgroep als die in de controlegroep en zijn, als ze consequent worden toegepast, voor een vergelijkende studie bruikbaar.

In de laatste alinea stelt collega Knape dat methode en opzet van het onderzoek onvoldoende zijn. Mogen wij hierbij aantekenen dat een retrospectief patiëntgebonden onderzoek immer een beperkte opzet inhoudt en dat wij ondanks deze beperkingen belangrijke verschillen vonden in het pre-operatieve onderzoek tussen patiënten die wel en patiënten die geen cardiale complicaties zouden ontwikkelen.