Zie ook de artikelen op bl. 433, 444, 455, 460 en 465.
Dames en Heren,
Wanneer bij een patiënt met gewichtsverlies en een gestoorde passage van voedsel in de bovenste spijsweg een maligniteit van de slokdarm wordt ontdekt, is de prognose veelal somber. In de meeste gevallen is er sprake van lokaal doorgroeien van de tumor in de omgeving of van metastasen op afstand. De behandeling is dan van palliatieve aard. Ook wanneer curatieve resectie mogelijk lijkt, is slechts bij een derde deel van de patiënten de tumor beperkt tot de oesofagus. Bij hen is de 3-jaarsoverleving na resectie 52.1 Bij ongeveer 10 van de carcinomen in de oesofagus en de oesofagus-maagovergang is er sprake van een kwaadaardig gezwel in zogenaamd Barrett-slijmvlies.23 Men spreekt van Barrett-slijmvlies als het distale gedeelte van het plaveiselcelepitheel metaplastisch veranderd is in cilindrisch epitheel van maag-, darm- of overgangstype. In dit…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Resectie van oesofaguscarcinoom
Haarlem, maart 1993,
In de artikelen van Obertop et al. (1993; 436-9), Tilanus et al. (1993; 444-7) en De Leyn et al. (1993; 455-9) komt duidelijk naar voren hoezeer de oesofaguschirurgie zich ontwikkeld heeft, in Nederland vooral onder invloed van de Rotterdamse school. De beste chirurgische behandeling van patiënten met een oesofaguscarcinoom wordt enerzijds bepaald door de sterfte en de morbiditeit door de operatie, anderzijds door de kwaliteit van de verkregen palliatie en de kans op curatie. Naast een zorgvuldige, pre-, per- en postoperatieve cardiocirculatoire, pulmonale en nutritionele behandeling en de huidige uitgebalanceerde anesthesie met hoge epidurale analgesie is daarbij de vereenvoudiging van de chirurgische procedure essentieel.
Verschillende controversen over de te verkiezen operatievorm zijn in de praktijk uitgekristalliseerd: wel of geen uitgebreide klierdissectie; reconstructie door middel van de gehele maag, buismaag of colon in orthotope, retrosternale of presternale positie; wel of geen thoracotomie en thoracale of cervicale oesofagusnaad; wel of geen pyloroplastiek; enterale of parenterale postoperatieve voeding. Regionale klierdissectie heeft in de oncologische chirurgie vooral zin bij een gelokaliseerde lymfeafvloed, maar betekent bij oesofaguscarcinoom een paracoeliacale, thoracale en cervicale dissectie, waarvan de voordelen vooralsnog niet tegen de nadelen opwegen. Distale oesofagustumoren draineren voornamelijk naar de coeliacale klieren. Van de overigens elegante voedingsjejunostomie hebben wij enkele ernstige complicaties gezien (intraperitoneale lekkage, strengileus).
In de afgelopen 5 jaar hebben wij bij 20 patiënten een resectie wegens oesofaguscarcinoom verricht, 9 via een thoracotomie en 11 transhiataal. Vier patiënten overleden in de postoperatieve periode, allen aan aandoeningen buiten het operatieterrein. Bij 1 patiënt ontstond een lek in de thoracale oesofagusnaad, waarvoor na ontmanteling van de naad in een derde tempus een presternale coloninterpositie werd uitgevoerd.
Op grond van de literatuur,1-5 en van onze eigen ervaringen zijn (ook) wij tot de volgende methode gekomen voor mid- en laagoesofageale tumoren. Na preoperatieve voorbereiding en afdekking voor abdomino-thoracocervicotomie wordt zo mogelijk een transhiatale abdominocervicale resectie uitgevoerd met paracoeliacale klierdissectie, gevolgd door reconstructie met behulp van een 3 cm smalle, geniete, niet-overhechte, alleen op de A. gastro-epiploica dextra gesteelde buismaag in orthotope positie met cervicale oesofagusanastomose, zonder pyloroplastiek en zonder voedingsjejunostomie. Hiermee is de ingreep, die tot voor kort nog als een ‘formidabele procedure’ werd gekenschetst,6 teruggebracht tot een gewone grote operatie, zeker wanneer uitgevoerd door twee operateurs. De recentste resultaten van Orringer en Stirling bevestigen deze opvatting.4
Graaf PW de, Idenburg FJ, Obertop H. A uniform approach for esophagectomy with or without thoracotomy. Surg Gynecol Obstet 1989; 169: 555-7.
Heuvel JW van den. Longcomplicaties na oesophagus-resectie zonder thoracotomie. [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="2298-304"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 2298-304.[/LITREF]
Lerut T, Leyn P de, Coosemans W, Raemdonck D van, Scheys I, LeSaffre E. Surgical strategies in esophageal carcinoma with emphasis on radical lymphadenectomy. Ann Surg 1992; 216: 583-90.
Orringer MB, Stirling MC. Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 265-77.
Wang LS, Huang MH, Huang BS, Chien KY. Gastric substitution for resectable carcinoma of the esophagus: an analysis of 368 cases. Ann Thorac Surg 1992; 53: 289-94.
Eeftinck Schattenkerk M, Obertop H, Mud HJ, Andel JG van den, Houten H van. Survival after resection for carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 1987; 74: 165-8.
Resectie van oesofaguscarcinoom
Amsterdam, Rotterdam, april 1993,
De ervaring van collega Boerma is te gering (4 operaties per jaar) voor conclusies op grond van eigen waarneming. Wanneer hij toch conclusies trekt, is het niet terecht alleen het goede nieuws te geven en te melden dat de operatie is teruggebracht tot een ‘gewone grote operatie’. Het slechte nieuws is de grote operatiesterfte (4/20; 20%). Sterfte in de postoperatieve periode wordt altijd operatiesterfte genoemd, ook wanneer deze het gevolg is van aandoeningen buiten het operatieterrein. De ernstige morbiditeit bij 1 patiënt als gevolg van naadlekkage is duidelijk.
Deze operatie blijft een ‘formidabele procedure’.1 Het voordeel van de transhiatale techniek moet nog worden bewezen.2
Eeftinck Schattenkerk M, Obertop H, Mud HJ, Andel JG van den, Houten H van. Survival after resection for carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 1987; 74: 165-8.
Goldminc M, Maddern G, Prise E le, Meunier B, Campion JP, Launoid B. Oesophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy. Br J Surg 1993; 80: 367-70.