Dames en Heren,
Op de polikliniek Longziekten zagen wij op één ochtend drie patiënten met verschillende klachten en verschijnselen, maar met een zelfde verwijsdiagnose: CARA. Deze klinische les gaat meer over die verwijsdiagnose dan over de patiënten. Toch hebben wij voor onze beschouwing een aantal gegevens van deze patiënten nodig.
Patiënt A is een 26-jarige onderwijzeres. Als kleuter en op de lagere school had zij langdurige hoestperioden, waarbij zij een duidelijk hoorbare, piepende ademhaling had. Zij werd hiervoor niet behandeld. In de puberteit verdwenen de klachten vrijwel geheel. Sinds een paar jaar heeft zij aanvallen van kortademigheid; tussentijds is zij zonder klachten. Zij kan haar werk goed doen, doet aan sport, heeft nooit gerookt. De verdere anamnese doet een allergie voor huisstof vermoeden, terwijl ook aspecifieke prikkels (temperatuurwisselingen, verflucht) haar klachten doen toenemen. De familie-anamnese voor CARA is positief. Bij lichamelijk onderzoek vinden wij geen afwijkingen. De vitale capaciteit en…
Artikelinformatie
CARA is geen diagnose? CARA-therapie is maatwerk!
Amsterdam/Baarn,
In 1976 mocht ik in dit tijdschrift een discussie voeren over het begrip CARA.1Ik verwoordde toen het standpunt dat de definitie CARA de bovenste luchtwegen niet kan en mag uitsluiten. Longartsen blijven echter op het standpunt staan dat ook typische klachten van de bovenste luchtwegen, zoals hoesten en benauwdheid, slechts door longafwijkingen veroorzaakt kunnen worden. Toch blijkt er enige beweging in deze starre houding te komen. Zo lees ik in Sluiter's klinische les ‘CARA is geen diagnose’ (1986;2201-3), dat Nederland heeft gekozen voor de term CARA (chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen), waarin nu ook astma is begrepen. Dit in tegenstelling tot de Angelsaksische benamingen COPD (chronic obstructive pulmonary disease) of COLD (chronic obstructive lung disease), die zich dus beide tot de longen beperken. Het is spijtig te moeten constateren dat in deze Engelse benamingen ziekten van de bovenste luchtwegen dus niet zijn opgenomen, hetgeen in onze Nederlandse definitie heel goed mogelijk zou kunnen zijn. Behoren wij immers niet door de neus, waar de astma-patiënt zo'n moeite mee heeft, te ademen?
Om te bereiken dat de bovenste luchtwegen de vereiste medische aandacht krijgen, dient een gerichte anamnese te worden afgenomen. Dit onderzoek zal moeten worden gerelateerd aan de ademhalingstechniek van de patiënt, de wijze van verwerking van het secreet, alsook aan endogene en exogene factoren. Het is mijn overtuiging dat hierdoor duidelijk zal worden dat de meeste mucosa-aandoeningen zich in de bovenste luchtwegen voordoen. Dit heeft tot gevolg dat de patiënt zal gaan hoesten en foutief gaat ademhalen. Bronchospasmen komen, zoals Sluiter terecht stelt, minder voor dan algemeen wordt verondersteld. Gaat het echter om aandoeningen van de mucosa van de gehele luchtweg, dan zijn endogene factoren, zoals dysregulatie van het autonome zenuwstelsel, de belangrijkste oorzaken.
Als conclusie zou ik willen stellen dat CARA wel degelijk een diagnose is, veroorzaakt door de meest uiteenlopende factoren. Deze dienen zorgvuldig te worden opgespoord, waarna de therapie maatwerk wordt. Wij moeten af van de beladen diagnose astma, en zouden er in dit verband voor willen pleiten, het ‘Nederlands Astma Fonds’ te herdopen in het ‘Nederlands CARA Fonds’.
Dishoeck EA. Definitie van CARA. [LITREF VOLGNR="02" JAARGANG="1976" PAGINA="396-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120: 396-8[/LITREF] en [LITREF VOLGNR="04" JAARGANG="1976" PAGINA="894-6"]894-6[/LITREF].
CARA is geen diagnose? CARA-therapie is maatwerk!
Groningen,
Ik dank collega van Dishoeck voor zijn commentaar. Zijn standpunt is mij bekend en we hadden in het verleden reeds eerder gelegenheid hierover te discussiëren. Omdat zijn commentaar op een enkel punt wellicht tot misverstanden kan leiden, ga ik hierop kort in.
– Het is onjuist te stellen dat ‘longartsen () echter op het standpunt (blijven) staan dat ook typische klachten van de bovenste luchtwegen, zoals hoesten en benauwdheid, slechts door longafwijkingen veroorzaakt kunnen worden’. De longarts is zich er zeer wel van bewust dat in sommige van deze gevallen het aangrijpingspunt in de bovenste luchtwegen ligt.
– Vanaf het begin (1961) heeft astma deel uitgemaakt van het CARA-begrip. Hierin is dus geen verandering gekomen.
– Ik deel met vele longartsen de mening dat de slijmvliezen van de bovenste en onderste luchtwegen, voor zover het de CARA betreft, min of meer als een eenheid moeten worden beschouwd. Ik ken geen gegevens waaruit zou blijken dat de meeste mucosa-aandoeningen zich in de bovenste luchtwegen zouden bevinden