Dames en Heren,
Steeds meer abdominale operaties worden laparoscopisch uitgevoerd. Deze manier van opereren heeft weliswaar vele voordelen, maar toch is er ook een kans op specifieke complicaties, zoals een zogenaamde trocart-hernia.1 Trocart-herniatie met dunnedarmobstructie is zeldzaam, maar u dient eraan te denken bij elke patiënt die zich na een laparoscopische ingreep presenteert met buikpijn, misselijkheid en braken. In deze les beschrijven wij 3 casussen van een hernia na een laparoscopische ingreep.
Patiënt A, een 40-jarige vrouw, bezocht de Spoedeisende Hulp (SEH) met buikpijn, misselijkheid en braken sinds enkele uren. Haar voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, diabetes mellitus en colitis ulcerosa. Patiënte was eerder die dag ontslagen uit het ziekenhuis nadat zij 4 dagen tevoren een laparoscopische colectomie had ondergaan wegens colitis ulcerosa. Bij deze operatie was een eindstandig ileostoma aangelegd dat na de operatie ontlasting had geproduceerd.
Wij zagen een matig zieke vrouw zonder koorts. Bij onderzoek van het abdomen…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Eindhoven, juli 2008,
De collegae Ten Duis et al. (2008:1649-52) geven aandacht aan het vóórkomen en de bedreigende gevolgen van een trocart-hernia. Zij beschrijven drie patiënten met een dunnedarmileus als gevolg van een hernia cicatricalis in een trocartopening.
Trocart-hernia’s hoeven echter niet altijd zulke ernstige gevolgen te hebben dat een laparotomie noodzakelijk is; ze kunnen zich ook presenteren door beknelling van een omentumslip. Hierbij ontstaat buikpijn, soms intermitterend van aard, met drukpijn op het trocartlitteken. Subileusverschijnselen kunnen, maar hoeven hierbij niet op te treden. Met echo-onderzoek kan de hernia in een aantal gevallen aannemelijk gemaakt worden.
Bij het vermoeden van een trocart-hernia voeren wij een diagnostische laparoscopie uit aan de contralaterale zijde van de pijnlijke plaats. Indien dan een inklemming van het omentum in de trocartopening te zien is, kan men deze laparoscopisch opheffen en kan men het fasciedefect vervolgens laparoscopisch sluiten. Het exploreren van het trocartlitteken van buitenaf is niet altijd succesvol. Soms loopt het trocartkanaal schuin door de buikwand en dan worden in het litteken geen afwijkingen aangetroffen. Adipositas kan eveneens belemmerend werken.
Wij verichtten ongeveer 7000 laparoscopische ingrepen van zeer verscheiden aard en zagen daarbij 6 maal een trocart-hernia met inklemming van een omentumslip. De plaats van de trocartopening was gelijkelijk verdeeld over de mediaanlijn (navel) en meer naar lateraal gelegen trocartopeningen. In één casus werd de ingreep geconverteerd vanwege de aanwezigheid van vele adhesies die het zicht ernstig belemmerden.
Wij pleiten er dus voor om bij een symptomatische trocart-hernia zonder ileusverschijnselen eerst een laparoscopie uit te voeren alvorens eventueel te besluiten tot een laparotomie.
(Geen onderwerp)
Utrecht, augustus 2008,
Wij danken de collegae Van Erp en Repelaer van Driel voor hun suggestie om bij het vermoeden van een trocart-hernia een diagnostische laparoscopie uit te voeren. Onze intentie was om bredere bekendheid te geven aan een mogelijke complicatie van laparoscopische ingrepen, namelijk een trocart-hernia.
De presentatie van een trocart-hernia kan verschillen, mede afhankelijk van de breukinhoud. Bij een gehernieerde omentumslip zal pijn ter plaatse van het litteken meer op de voorgrond staan en zijn ileusverschijnselen minder waarschijnlijk. Onze boodschap is dat een trocart-hernia overwogen dient te worden bij een patiënt die zich presenteert met buikpijn en passagestoornissen na een laparoscopische ingreep. Daar herniatie van dunne darm tot darmischemie en derhalve tot perforatie van de darm kan leiden, is tijdige onderkenning zeer belangrijk. Een echo- en eventueel een CT-onderzoek kunnen de diagnose bevestigen.
De suggestie van Van Erp en Repelaer van Driel om bij het vermoeden van een trocart-hernia een diagnostische laparoscopie uit te voeren aan de contralaterale zijde van de pijnlijke plaats is een goede optie. Indien dan een inklemming van het omentum in de trocartopening wordt gezien, kan deze laparoscopisch worden opgeheven en kan het fasciedefect vervolgens laparoscopisch worden gesloten. Echter, in de casussen die wij beschreven, presenteerden de patiënten zich met een evidente ileus en was de diagnose ‘trocart-hernia’ bij twee patiënten bovendien niet duidelijk gesteld vóór de re-interventie. In één casus was resectie van het gehernieerde stuk dunne darm noodzakelijk. Bij een symptomatische trocart-hernia met ileusverschijnselen kan er naar onze mening dan ook zeker een plaats zijn voor lokale exploratie of laparotomie. Ook wanneer de oorzaak van een ileus na een laparoscopische ingreep niet duidelijk is, kan naast een laparoscopie worden gekozen voor een laparotomie, zeker indien uitgezette dunnedarmlissen een laparoscopische ingreep technisch lastiger maken.
Wij onderschrijven het pleidooi van beide briefschrijvers om bij een trocart-hernia zonder ileusverschijnselen een diagnostische laparoscopie te verrichten.