Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde die nieuw zijn, zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.
Samenvatting
Eenmalige bestraling van alleen het operatiegebied na een sparende operatie bij borstkankerpatiënten is in Nederland beschikbaar vanaf 2011. Deze nieuwe behandeling wordt toegepast in het Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag en in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven. Het doel van intra-operatieve radiotherapie is de last te beperken die de patiënt van gehele borstbestraling ondervindt, met behoud van een uitstekende lokale tumorcontrole. De techniek wordt alleen toegepast bij patiënten met een klein risico op terugkeer van ziekte in de borst. Jaarlijks krijgen ongeveer 150 patiënten intra-operatieve radiotherapie. In Nederland kwamen in 2013 naar schatting 4.000 borstkankerpatiënten in aanmerking voor deze nieuwe behandeltechniek of een andere methode van gedeeltelijke borstbestraling. De resultaten worden in beide ziekenhuizen nauwgezet gevolgd. Slechts 15 van de eerste 200 patiënten hadden last van een bijwerking die was ontstaan binnen een periode van 3 maanden na afloop van de intra-operatieve radiotherapie. Deze bijwerkingen werden succesvol behandeld met antibiotica of met een chirurgische ingreep.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Intra-operatieve bestraling niet nieuw
Is intra-operatieve radiotherapie (IORT) een ‘nieuwe techniek’? Neen, de eerste intra-operatieve bestralingen dateren uit het begin van de vorige eeuw bij de behandeling van het maagcarcinoom De intra-operatieve elektronenbestralingen werden aan het einde van de jaren zeventig van de vorige eeuw reeds in Japan door Abe en in Amerika door Goldson toegepast.1
In 1986 werd vanuit de Afdelingen Chirurgische Oncologie en Radiotherapie van het UMCG het programma intra-operatieve radiotherapie geïnitieerd als 2de centrum in Europa.1 Daarbij werd nauw samengewerkt met het experimentele en klinische IORT-programma van het National Cancer Institute (NCI) in Bethesda.2 Het Groninger IORT-programma had aanvankelijk alle wind in de zeilen; het was fraai experimenteel onderzoek met goede klinische pilotstudies.3
In Groningen werd besloten naast de bestaande klinische NCI fase-III-studies allereerst te starten met twee fase-III-studies: ver voortgeschreden rectumcarcinoom en mammacarcinoom. In 1988 werd, in samenwerking met het AvL, een eerste aanzet gegeven tot een gerandomiseerd onderzoek bij borstkankerpatiënten voor de mammasparende behandeling (‘Phase III study in the conservative management of T2-3 breastcarcinoma in the comparatively small breast: influence of intraoperative radiotherapy (IORT) boost and primary reconstruction on recurrence and cosmetics’).4 De studie inhoudende borstsparende chirurgie en bestraling in dagbehandeling kwam echter evenals die van het rectumcarcinoom niet van de grond.
Gerandomiseerd onderzoek in het NCI naar de waarde van IORT was geen sinecure.2 De experimentele IORT en gerandomiseerde onderzoeken toonden aan dat er sprake was van een betere lokale tumorcontrole, welke zich niet vertaalde in een betere overleving.3 Helaas was er destijds in Nederland, maar ook in Amerika, te weinig radiotherapeutische support voor deze innoverende radiotherapeutische techniek met een lineaire versneller binnen het operatiekamercomplex. Aan het einde van de jaren negentig werd het NCI en Groninger IORT-programma gestaakt. Beide programma’s gingen ten onder aan de regels van de ‘wet van de remmende voorsprong’.
Vijfentwintig jaar na deze initiatieven toonde Veronesi in zijn gerandomiseerde onderzoek aan dat ons trial-design een doorbraak zou zijn geweest in de behandeling van borstkanker.6 De ‘oncologische mammaspecialisten’ van het Catherina Ziekenhuis in Eindhoven en de Haaglanden in Den Haag ‘volgen’ Veronesi. Zij menen, zonder overigens eigen wetenschappelijke data gepubliceerd te hebben, dat de resultaten van deze combinatie van een borstsparende borstkankeroperatie met intra-operatieve radiotherapie, of een andere vorm van versnelde partiële borstbestraling, dermate goede resultaten geeft, dat over 5 jaar in elke regio in Nederland deze techniek beschikbaar zal (moeten) zijn, zonder daarbij aan te geven om hoeveel regio’s het hierbij gaat. Is dit werkelijk doorberekend en zijn de consequenties doordacht? Hiervoor zullen dan wel zeer grote investeringen noodzakelijk zijn, lineaire versnellers binnen een operatiekamercomplex. De IORT-techniek toepassen voor alleen borstsparende behandeling lijkt economisch niet verantwoord en zou dan met een nog verder gaande concentratie van de mammazorg in Nederland moeten samengaan. De vraag is of er voldoende evidence en support voor deze gecombineerde borstsparende behandeling en verdere concentratie van de mammazorg in Nederland te vinden is.
Prof. dr. H.J.Hoekstra, chirurg-oncoloog
1. Hoekstra HJ, Mehta DM. Intra-operatieve radiotherapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1986; 130:2075-7.
2. Hoekstra HJ, Sindelar WF, Kinsella TJ, Oldhoff J. History, preliminary results, complications, and future prospects of intraoperative radiotherapy. J Surg Oncol. 1987; 36:175-82.
3. Hoekstra HJ, Wijffels RT, Mehta DM, Vermeij J, Oldhoff J. Lokale tumorcontrole met intraoperatieve radiotherapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1991; 135:1833-5.
4. Hoekstra HJ. Hoe het kan verkeren. In Groninger Chirurgische Oncologica. Hoekstra HJ en Wobbes Th, (red.). Gildeprint Drukkerijen, Enschede 2012; 57-66.
5. Calvo FA, Hoekstra HJ, Lehnert T. Intraoperative radiotherapy: 20 years of clinical experience, technological development and consolidation of results. Eur J Surg Oncol. 2000; 26 Suppl A:S1-4.
6. Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol. 2013; 14:1269-77.
Intraoperatieve radiotherapie (auteur)
Inderdaad, in Nederland is IORT niet nieuw. Nieuw echter is wel dat IORT nu wordt toegepast als alternatief voor de bestraling van de gehele borst na een borstsparende operatie. Wij herkennen ook de terughoudendheid in Nederland om hierover onderzoek te doen. Wij zijn ons bewust van de relatieve hoge investeringskosten. Anderzijds zijn de exploitatiekosten duidelijk lager. Momenteel wordt door ons een kosten baten analyse verricht.
De toepassing van IORT in onze fase-2 studie en in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven, maar ook de ervaringen met uitwendige APBI (in onze studie en elders in Nederland) zullen duidelijk maken of partial breast bestraling (IORT of uitwendige bestraling, pre- of postoperatief) in Nederland vaste grond onder de voeten gaat krijgen, zoals dat ook elders in de wereld al heeft plaatsgevonden.
Onze studie zal ook duidelijk maken of APBI beter met IORT gedaan kan worden en ook of het de investering (en concentratie) waard is. Indien de uitwendige APBI variant gelijkwaardig blijkt, zal deze bestralingstechniek breed in Nederland (lees op elke bestralingsafdeling) kunnen worden uitgevoerd. Vermeldenswaard is ook dat Nederland wordt gedacht over de opzet van een nieuwe studie. Het doel van al deze studies is: aantonen dat “low risk” patiënten (vooral oudere patiënten met een kleine tumor met weinig kwaadaardige kenmerken) minder intensief behandeld kunnen worden. Er zijn vijf concurrerende studie voorstellen gepresenteerd met randomisatie tussen lumpectomie alleen, lumpectomie en APBI (IORT), lumpectomie en 5 jaar hormonale therapie en lumpectomie met bestraling van de gehele borst.
Toen wij in 2011 onze studie startten in het MC-Haaglanden en het Haga ziekenhuis werd in de rest van Nederland nog terughoudend gereageerd op de introductie van dit soort nieuwe bestralingstechnieken. Gelukkig zijn de ideeën in 5 jaar tijd sterk veranderd. Er is inmiddels gelukkig veel interesse in het geven van een minder belastende behandeling van de oudere, borstkankerpatiënt met een “low risk” profiel. De resultaten van de lopende studies en die van de toekomstige studies, moeten niet alleen uitwijzen welke beperkte behandeling goede resultaten oplevert. Maar ook wordt duidelijkheid verkregen over de gevolgen van deze behandeling. Hierbij moet, gezien de gemiddelde leeftijd van de patiënten, zeker ook gedacht worden aan de kwaliteit van leven en geriatrische aspecten.
Peter C.M. Koper (Dr) Afd. Radiotherapie (RCWEST), Medisch Centrum Haaglanden in Den Haag
Andreas W.K.S. Marinelli (Dr), Chirurg in het Medisch Centrum Haaglanden in Den Haag
Hetty A. van den Berg (Drs), Radiotherapeut in het Catharinaziekenhuis in Eindhoven
Yvonne E.A. van Riet (Drs), Chirurg in het Catharinaziekenhuis in Eindhoven.
Hendrik Struikmans (Prof. Dr), Afd. Radiotherapie (RCWEST), Medisch Centrum Haaglanden in Den Haag