Dames en Heren,
Bloedverlies per anum kennen wij allen als een verontrustend symptoom, behorende bij een colon- of rectumcarcinoom. Toch zijn er omstandigheden waarin wij niet direct aan die diagnose denken en aannemen dat er hemorroïden in het spel zijn, vooral wanneer we met een jonge, zwangere vrouw met dit symptoom geconfronteerd worden. De diagnose ‘colon- of rectumcarcinoom’ wordt immers bij jongeren niet vaak gesteld, ten minste wanneer deze niet verbonden is met polyposis coli of colitis ulcerosa. De combinatie van een colon- of rectumcarcinoom en zwangerschap is een zeldzaamheid, terwijl hemorroïden in de zwangerschap als mogelijke oorzaak van anaal bloedverlies niet zelden worden gezien. Het is dus niet verwonderlijk, dat men bij anaal bloedverlies tijdens de zwangerschap aan aambeien denkt.
In de literatuur worden over het samengaan van een zwangerschap en een colon- of rectumcarcinoom slechts casuïstische mededelingen gedaan.1-5 Ondanks deze zeldzaamheid menen wij, nadat we in korte…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Doetinchem, april 1995,
In hun klinische les hebben collegae Wobbes en Van der Wildt ons erop gewezen de klacht bloedverlies per anum in de zwangerschap serieus te nemen (1995;649-50). Het klinische belang van een aandoening wordt bepaald door de consequenties hiervan en door de incidentie. Over dit laatste wil ik enkele opmerkingen maken.
De auteurs geven aan dat in ons land per jaar bij 14 tot 15 zwangere vrouwen van 30-40 jaar een colon- of rectumcarcinoom zou ontstaan. Zij gaan hierbij uit van een ‘incidentie’ (frequentie?) van 0,0002% en een totaal aantal bevallingen van 71.730 volgens de Landelijke Verloskundige Registratie in de eerste en de tweede lijn in 1993.
Navraag bij het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) leert dat er in 1993 in ons land 191.124 bevallingen waren bij zwangerschappen van meer dan 24 weken. Een frequentie van 0,0002% betekent dat bij 1 per 500.000 zwangerschappen sprake is van een colon- of rectumcarcinoom. Wanneer wij uitgaan van ongeveer 200.000 bevallingen is de incidentie 0,4 per jaar (1 geval per 2,5 jaar).
Overigens is het jammer dat er zo'n grote discrepantie bestaat tussen het totale aantal bevallingen in Nederland en het aantal bevallingen dat wordt geregistreerd in het kader van de Landelijke Verloskundige Registratie.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, mei 1995,
Wij danken collega Reijnders voor zijn commentaar. Mogelijk is er een onduidelijkheid ingeslopen. Het genoemde aantal bevallingen (28.623 uit de eerste lijn en 43.107 uit de tweede lijn) heeft uitsluitend betrekking op de leeftijdsgroep van 30-40 jaar.
In Nederland zijn er circa 1.200.000 vrouwen van 30-40 jaar (opgave CBS). Bij 44 vrouwen ontstaat een colon- of rectumcarcinoom, dat is 0,004%. Wanneer wij uitgaan van circa 70.000 zwangeren in deze leeftijdsgroep met een zelfde kans op het krijgen van een colon- of rectumcarcinoom betekent dit dat 2,2 zwangere vrouwen een carcinoom zullen krijgen. Aangezien in de literatuur een percentage van 0,0002 vermeld wordt, menen wij dat de waarheid daartussenin zal liggen, ongeveer 1,5. Helaas is er een fout ingeslopen en noemden wij een getal 15, wat dus 10 maal te hoog is. Onze excuses daarvoor.
(Geen onderwerp)
Kapelle, april 1995,
In hun klinische les onderstrepen de collegae Wobbes en Van der Wildt op grond van de ziektegeschiedenis van twee zwangere vrouwen met een rectumcarcinoom nog eens de regel dat anaal bloedverlies een symptoom is van colon- of rectumcarcinoom tot dit is uitgesloten. Geadviseerd wordt in ieder geval bij deze klacht een rectaal toucher te verrichten en als daarbij geen afwijkingen gevonden worden een sigmoïdoscopie te laten uitvoeren. Het is voor ons de vraag of dit een voor de huisarts werkbaar advies is.
De zin van aanvullende diagnostiek wordt voor een belangrijk deel bepaald door de kans dat het anale bloedverlies veroorzaakt wordt door een colon- of rectumtumor. De a priorikans is te benaderen door de incidentie van een colorectaal carcinoom dat anaal bloedverlies veroorzaakt te delen door de incidentie van de klacht anaal bloedverlies in de huisartspraktijk. In de leeftijdsgroep van 30-34 jaar is de incidentie van colorectaal carcinoom 1,8/100.000/jaar, van 35-39 jaar 7,3/1000.000/ jaar.1 Maximaal de helft van deze patiënten heeft anaal bloedverlies.2 De incidentie waarmee patiënten hun huisartsen consulteren wegens anaal bloedverlies is 4/1000/jaar en verschilt nauwelijks voor de verschillende leeftijdsgroepen vanaf 25 jaar.34 De a priori-kansen voor anaal bloedverlies in de huisartspraktijk worden dus: 30-34 jaar 1,8/100.000: 2: 4/1000 = 0,23% en voor 35-39 jaar 7,3/100.000: 2: 4/1000 = 0,91%.
Het is niet aannemelijk dat de zwangerschap deze incidentiecijfers belangrijk beïnvloedt. Dit betekent dat nader onderzoek bijna altijd een onschuldige of geen oorzaak oplevert. Of nader onderzoek naast een rectaal toucher beperkt kan worden tot een sigmoïdoscopie is de vraag. De auteurs geven al aan dat 63% van de tumoren in deze groep zich niet in rectum of sigmoïd bevindt. Over alle leeftijdsgroepen bezien, zou met een flexibele 60 cm-sigmoïdoscoop 60% van de tumoren gevonden kunnen worden.5 Daarentegen veroorzaken vooral de linkszijdige gelokaliseerde tumoren zichtbaar rectaal bloedverlies.6 Om alle tumoren te vinden zou een colonoscopie verricht moeten worden, een veel belastender onderzoek. Of andere kenmerken, zoals de aard van het bloedverlies, een veranderde defecatie of de familieanamnese, het mogelijk maken tot een selectie te komen bij wie wel en niet nader onderzoek te verrichten, is nog onvoldoende aangetoond.3
Al met al is het niet eenvoudig de huisarts een verstandig advies te geven: bij de gevonden lage a priori-kans bij iedere zwangere met anaal bloedverlies een scopie te laten verrichten, lijkt onredelijk, maar men zou niet graag de oorzaak van een langer ‘delay’ willen zijn.
Wat kunnen deze ziektegeschiedenissen ons dan wel leren? Dat het enkele feit dat de patiënt jonger is dan 40 jaar een colorectaal carcinoom als oorzaak van anaal bloedverlies niet op voorhand uitsluit.
Coebergh JWW. Incidence and prognosis of cancer in the Netherlands. Rotterdam, 1991.
Speights VO, Johnson MW, Stollenberg PM, Rappaport ES. Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations. Southern Med J 1991;84:575-8.
Fijten GM. Rectal bleeding, a danger signal? Amsterdam: Thesis, 1993.
Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reason for encounter & episode & proces oriented standard output for the transition project. Lelystad: Meditekst, 1991.
Austoker J. Screening for colorectal cancer. BMJ 1994;309:382-6.
Keddie N, Hargreaves A. Symptoms of carcinoma of the colon and rectum. Lancet 1968;ii:749-50.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, mei 1995,
De collegae Riemeijer en Van den Berg geven precies weer waar de schoen wringt. Het is inderdaad voor de huisarts niet werkbaar bij iedere zwangere met bloed bij de ontlasting uitgebreid onderzoek te verrichten om een colon- of rectumcarcinoom aan te tonen of uit te sluiten. Dit mag echter niet tot ontkenning van ernstiger afwijkingen leiden. Bloedverlies per anum op basis van hemorroïden komt in de zwangerschap zo frequent voor dat het symptoom als horende bij de zwangerschap wordt beschouwd. Wij wilden met de beide ziektegeschiedenissen (die overigens met nog andere konden worden uitgebreid) laten zien dat de oorzaak van het bloedverlies per anum in de zwangerschap een ernstiger oorzaak kan hebben.
Nooit zullen alle carcinomen om wat voor reden dan ook vroegtijdig kunnen worden opgespoord, maar wel kan in elk geval worden getracht de diagnose vroeg te stellen, zodat de prognose gunstiger wordt. Dit geldt a forteriori voor de linkszijdige gezwellen. Alleen al door het colon- en rectumcarcinoom in de differentiaaldiagnose op te nemen zal enkel malen per jaar de diagnose hopelijk op tijd worden gesteld. Altijd moet ten minste worden vastgesteld of er inderdaad hemorroïden in het spel zijn en altijd moet een rectaal toucher worden uitgevoerd. Wij blijven van mening dat de volgende stap een sigmoïdoscopie moet zijn indien inspectie en toucher geen oorzaak van de klacht geven. Het maakt in dit geval niet uit of het een zwangere of een niet-zwangere vrouw of man betreft. Dit is het advies dat wij de huisarts willen geven.