Bilaterale achillespeesruptuur bij gebruik van levofloxacine en glucocorticoïden

Dames en Heren,

Levofloxacine en glucocorticoïden worden regelmatig gelijktijdig voorgeschreven. Deze combinatie van medicijnen kan echter leiden tot peesrupturen, waarbij meestal de achillespees is aangedaan. Het is een zeldzame bijwerking die met name optreedt bij oudere patiënten. De patiënte die wij hieronder beschrijven kreeg de medicijncombinatie ter behandeling van een pneumonie.

Patiënt A is een 65-jarige vrouw met een BMI van 24 kg/m². Haar huisarts heeft haar doorverwezen naar de Eerste Hulp vanwege pijnklachten aan beide enkels die sinds 2 weken bestaan en erger worden. Haar voorgeschiedenis vermeldt een val van een paard 26 jaar geleden, waarna zij een spondylodese en respondylodese heeft ondergaan. Daarnaast heeft zij een jaar geleden een totaleheupprothese gekregen vanwege coxartrose. Zij was 2 weken voor het contact met haar huisarts in Griekenland behandeld in verband met een bilaterale pneumonie. Zij had hier levofloxacine ontvangen, in een dosering van 500 mg dd gedurende 2 weken, en gedurende 12 dagen methylprednisolon in een afbouwschema van 16-8 mg dd. Een dag na de start van deze medicatie ontwikkelde patiënte pijnklachten aan beide enkels, die geleidelijk progressief waren. Zij bezocht 2 weken na het ontstaan van de klachten haar huisarts, die haar direct doorverwees naar de Eerste Hulp.

Bij lichamelijk onderzoek aldaar was er beiderzijds ter hoogte van de calcaneus een hematoom en zwelling zichtbaar. De achillespezen waren beiderzijds zeer pijnlijk bij palpatie. Dorsaalflexie van de enkels was pijnlijk ter hoogte van de achillespees, in rust had patiënte echter geen klachten. De thompsontest was links positief, maar rechts negatief. Op verdenking van een bilaterale achillespeestendinitis of een achillespeesruptuur werd vervolgens een echo aangevraagd. De radioloog zag op deze echo een bilaterale achillespeesruptuur.

Patiënte kreeg voor de bilaterale achillespeesruptuur gedurende 6 weken onderbeensgips, wat in deze tijd van spitsvoetstand naar een neutrale stand werd gebracht. Omdat patiënte niet gemobiliseerd kon worden, is zij gedurende deze weken opgenomen in een verpleeghuis. De levofloxacine en methylprednisolon waren reeds gestaakt voor aankomst op de Eerste Hulp.

Op de Naranjo-schaal, die gebruikt wordt om te bepalen of er een oorzakelijk verband is tussen het gebruik van een geneesmiddel en een bijwerking (www.ntvg.nl/naranjo) scoorde de bovenbeschreven bijwerking 6 punten. Dat wil zeggen dat een oorzakelijk verband in dit geval ‘waarschijnlijk’ is.1

Beschouwing

Daar waar traumatische achillespeesrupturen met name voorkomen als gevolg van ongewone lichamelijke activiteit, zijn niet-traumatische rupturen meestal het gevolg van een onderliggende aandoening of medicatie.2 In 1994 beschreven Dekens-Konter et al. tendinitis bij gebruik van pefloxacine in 4 patiënten.3 Onderzoek dat daarop volgde wees uit dat er een causaal verband bestaat tussen het gebruik van fluorochinolonen en het ontstaan van tendinitiden en peesrupturen.4-8 Bij ongeveer 95% van de patiënten betreft het de achillespees, maar rupturen van de pezen van de M. quadriceps, M. peroneus brevis en rotatorenmanchet (‘rotatorcuff’) zijn ook beschreven4. Bij de helft van de patiënten ontstaat de achillespeesruptuur binnen een week na starten van deze medicatie.2 Gelijktijdig gebruik van glucocorticoïden en fluorochinolonen verhoogt het risico op een peesruptuur sterk.5 Naast medicatie geven een hoge leeftijd, nierfalen, reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, jicht, hyperparathyreoïdie, hyperlipidemie, gonorroe en syfilis een verhoogde kans op een spontane ruptuur van de achillespees.9

Mechanisme

Fluorochinolonen, zoals levofloxacine, zijn in Nederland vanwege de bijwerkingen en resistentieontwikkeling gereserveerd voor infecties waarbij de eerstelijnsantibiotica onvoldoende effect hebben. Fluorochinolonen hebben een bactericide werking op zowel gramnegatieve als grampositieve micro-organismen. Ze zijn effectief in de behandeling van luchtweg-, urineweg- en gastro-intestinale infecties. Het gebruik van deze medicatie is niet zonder bijwerkingen; zeldzame maar ernstige bijwerkingen zijn onder andere aritmieën, hypoglykemie, pancytopenie, hepatitis, polyneuropathie en acuut nierfalen.10 Bij kinderen en zwangere vrouwen is het gebruik gecontra-indiceerd vanwege schade die het aan kraakbeen kan veroorzaken.10

Het pathofysiologisch mechanisme van de fluorochinolon-geïnduceerde tendinopathie is nog niet geheel duidelijk. Verschillende mechanismen zouden een rol kunnen spelen. Allereerst wordt de proliferatie van tenocyten (peesfibroblasten) geremd als gevolg van downregulatie van cycline B en cyclineafhankelijke kinase 1. Daarnaast remmen fluorochinolonen de spreiding en migratie van tenocyten. En tenslotte leiden fluorochinolonen tot toegenomen activiteit van metalloproteïnase 2 met als gevolg degradatie van collageen type I.11 Glucocorticoïden hebben invloed op tendinopathie doordat ze celproliferatie en collageenproductie remmen. Glucocorticoïden geven tevens een metabole respons op acute stress door energie vrij te maken uit weefsels waarin het is opgeslagen, zoals spier en vet, wat uiteindelijk kan leiden tot osteoporose en huidatrofie. De hypothese is dat glucocorticoïden een vergelijkbaar degeneratief proces veroorzaken in pezen.12 Gelijktijdig gebruik van fluorochinolonen en glucocorticoïden geeft dus via verschillende mechanismen schade aan pezen. Waarom deze negatieve effecten elkaar versterken is echter nog niet duidelijk.

Behandeling

Voor achillespeesrupturen bestaan verschillende behandelingsmogelijkheden. Conservatieve behandeling met gips gedurende 6 weken is geschikt voor de meeste patiënten. Hierbij wordt het gips in spitsvoetstand gebracht, en daarna elke 2 weken met toenemende dorsaalflexie. Operatieve behandeling kan percutaan plaatsvinden, maar ook open. Daarnaast is secundair eventueel een peestranspositie mogelijk.2 De behandelingsopties zijn uitgebreid onderzocht voor traumatische peesrupturen, het is echter niet bekend wat de juiste behandeling is voor spontane achillespeesrupturen. Omdat tendinitis mogelijk vooraf gaat aan een fluorchinolon- en glucocorticoïd -geïnduceerde achillespeesruptuur, ligt een conservatieve behandeling voor de hand.

Dames en Heren, concluderend zijn fluorochinolonen en glucocorticoïden medicijnen die, wanneer gelijktijdig gebruikt, een sterk verhoogd risico geven op het ontstaan van achillespeesrupturen. Met name oudere patiënten die reeds een verhoogd risico hebben, gebruiken deze medicatie vaak gelijktijdig. Wanneer er een verdenking bestaat op een peesaandoening als gevolg van deze medicatie, moet deze medicatie zo mogelijk worden gestopt. Orthopedische analyse en behandeling is in deze gevallen noodzakelijk.

Leerpunten

• Gelijktijdig gebruik van fluorochinolonen en glucocorticoïden geeft een verhoogd risico op een spontane achillespeesruptuur.

• Met name oudere patiënten zijn gevoelig voor deze bijwerking.

• Overweeg bij het voorschrijven van deze medicatie het risico op het ontstaan van een achillespeesruptuur.

• Bij verdenking op een spontane achillespeesruptuur is orthopedische analyse en behandeling noodzakelijk.