Bestralingsmyelopathie

Rotterdam, oktober 1989,

Het artikel van Van Daal, Hoogenhout en Keyser hebben wij aandachtig gelezen (1989;1655-7). Bij één van de twee besproken patiënten willen wij enige opmerkingen maken over de neurologische bevindingen en de stralingstolerantie van het ruggemerg. Ruim vier jaar na radiotherapie ontstond bij patiënt B zwakte in beide benen. Bij de bestraling bleek er sprake te zijn geweest van overlappende velden op het niveau Th.11 met aldaar een cumulatieve dosis van 54 Gy, toegediend in 38 fracties over 61 dagen. Bij het neurologisch onderzoek werden er beiderzijds motorische afwijkingen gevonden aan de Mm. vastus medialis, extensor hallucis en gastrocnemius, te zamen met een sensibiliteitsstoornis in het dermatoom L.4 en beiderzijds aan de voeten, te zamen met afwezige peesreflexen aan de benen en indifferente voetzoolreflexen.

Deze bevindingen kunnen lokalisatorisch passen bij een letsel van de wortels L.2, L.3, L.4, L.5 en S.1 (caudasyndroom), de plexus lumbosacralis of van de conus medullaris (gelegen ter hoogte van de corpora Th.11, Th.12 en L.1. Bij kernspintomografie werden een discusprolaps en een facetartrose op het niveau L.4-L.5 gevonden, waardoor de hier afgaande wortels enigszins werden gecomprimeerd. Later werd op grond van ditzelfde onderzoek opgemerkt, dat hier sprake was van een ernstig prolaberende discus die in combinatie met intervertebrale gewrichtsartrose, de wortels van L.4 comprimeerde en ook de erlangs lopende wortels van L.5 verdrong en de klachten van patiënte verklaarde. De vervolgens geraadpleegde neurochirurg zag echter onvoldoende indicatie tot operatie, ondanks de ernstige motorische uitval. De kennelijke twijfel van de neurochirurg heeft wellicht te maken gehad met de onzekerheid over de ernst van de discopathie als oorzaak voor de verschijnselen van de patiënte. Een compressie van de wortel L.4 door een hernia is zelden afkomstig van het niveau L.4-L.5 en is als regel het gevolg van één niveau hoger gelegen paramediane hernia, met uitzondering van de extreem laterale (extraforaminaal gelegen) discus-hernia.1 Naast de diverse vormen van bestralingsmyelopathie die de auteurs bespreken, is er een afzonderlijk syndroom van het perifere motorische neuron ter hoogte van de conus medullaris beschreven.2 Hierbij staan de motorische uitvalverschijnselen op de voorgrond. Het neurologische beeld bij patiënte B, het beloop en de overlappende bestralingsvelden op het wervelniveau Th.11, kunnen alle goed passen bij een radiatie-letsel van het lumbale segment van de conus medullaris. Ook de bijkomende sensibele verschijnselen kunnen hierdoor verklaard worden. Kernspintomografie behoeft hierbij geen afwijkingen te laten zien.2 Op grond van een veronderstelde tolerantiegrens van 60 Gy bij een fractiedosis van 1,4 Gy sluiten de auteurs echter een bestralingsmyelopathie uit. De toename van de stralingstolerantie van het ruggemerg bij een lagere fractiedosis dan 2 Gy is vermoedelijk aanzienlijk minder dan aanvankelijk werd aangenomen. Op grond hiervan wordt er gewaarschuwd voor extrapolatie met fractiedoses lager dan 2 Gy om de tolerantiegrens voor het normale ruggemerg te bepalen.3 Misschien wordt, zoals de auteurs opmerken, de diagnose bestralingsmyelopathie te vaak gesteld. Onzes inziens kan echter deze diagnose bij patiënte B niet worden verworpen, maar moet een letsel van het lumbale segment van de conus medullaris als gevolg van bestraling opnieuw ernstig worden overwogen.

Nijmegen, november 1989,

Dezelfde onderzoekers naar wie Vecht en Levendag verwijzen, hebben onlangs nieuwe gegevens gepubliceerd inzake de tolerantie van het ruggemerg voor fractiedoses lager dan 2 Gy.12 Uit experimenteel onderzoek bij ratten blijkt dat de tolerantie voor doses lager dan 2 Gy inderdaad niet zo sterk toeneemt als op grond van een radiobiologisch tolerantiemodel zou worden verwacht. Dit wordt echter grotendeels toegeschreven aan onvolledig herstel bij bestralingen uitgevoerd met 2 fracties per dag met intervallen van 4 uur. Niettemin wordt bij een fractiedosis van 1 Gy een toename van 12% gezien vergeleken met een fractiedosis van 2 Gy. Bij extrapolatie van deze gegevens zou de totaal toegediende dosis van 54 Gy in fracties van 1,4 Gy bij patiënte B nog ruimschoots binnen de algemeen geaccepteerde tolerantiegrenzen vallen.

Omdat patiënte B uiteindelijk niet geopereerd is, kan niet met zekerheid worden gesteld dat de neurologische afwijkingen veroorzaakt zijn door de discusprolaps. Vecht en Levendag kunnen derhalve terecht opmerken dat de beschreven afwijkingen van patiënte B ook gelokaliseerd kunnen worden op het niveau van de conus medullaris. De lage fractiedosis en de eenzijdige lokalisatie van de afwijkingen pleiten onzes inziens eerder voor de discusprolaps als de oorzaak van de klachten, dan voor een overschrijding van de tolerantie op het niveau van de conus medullaris.