Samenvatting
Doel
Inzicht krijgen in de rol van de huisarts bij de besluitvorming van een vrouw over een ongewenste zwangerschap.
Opzet
Dynamische cohortstudie.
Methode
In de periode 2004-2010 werden gegevens over consultvoering bij vrouwen met een ongewenste zwangerschap verzameld via huisartsenpraktijken die deelnemen aan de peilstations van NIVEL Zorgregistraties. Deze verzameling gebeurde via de ‘International classification of primary care’(ICPC)-code ‘W79’ in het elektronisch medisch dossier en via gestandaardiseerde vragenformulieren bij het 1e consult en na 6 maanden. Voor de analyse gebruikten we descriptieve statistiek en multivariate logistische regressieanalyse.
Resultaten
De meeste vrouwen wilden abortus provocatus en bleven bij dat besluit. Ongeveer 1 op 6 vrouwen twijfelde over het besluit tijdens het 1e huisartsenbezoek, en van de vrouwen die aanvankelijk wisten wat ze wilden veranderde 8% hierna van mening. Vrouwen veranderden vaker van keuze als ze een verder gevorderde zwangerschap hadden en wanneer ze verschillende opties met hun huisarts bespraken, en juist minder vaak als ze meteen verwezen werden naar een abortuskliniek. Met 41% van de vrouwen die twijfelden werden verschillende opties besproken. 5 van de 6 vrouwen die abortus provocatus wilden kregen een verwijzing naar de abortuskliniek zonder dat alternatieven besproken waren.
Conclusie
Voor 1 op de 4 vrouwen met een ongewenste zwangerschap is het consult bij de huisarts extra belangrijk, omdat zij nog niet weet wat ze wil of alsnog een ander besluit neemt. Samenwerkingsafspraken en regionale afstemming hiervan kunnen huisartsen ondersteunen bij deze consultvoering. Meer aandacht voor patiënten met een ongewenste zwangerschap in de medische opleiding en huisartsenopleiding wordt aanbevolen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Beslissen over ongewenste zwangerschap
Ik begrijp tabel 1 niet:
Hoe kan 49,6% 1 of meer kinderen hebben, terwijl 70,3% geen zwangerschap heeft doorgemaakt?
Ad Kerremans, internist n.p.
Ongewenst zwanger (antwoord auteur)
Prettig dat ons artikel zo nauwkeurig gelezen wordt. Het klopt dat niet 70.3% niet eerder zwanger is geweest, maar wel dat ze niet eerder een ongewenste zwangerschap hebben gehad. De aanhef had dus moeten zijn ''voorgaande ongewenste zwangerschap'', zoals dat ook in ons Engelstalige artikel staat. Hier is iets fout gegaan tussen vertaling en publicatie. Met dank aan deze kritische lezer, die daarop wijst.
Gé Donker
Beslissen bij ongewenste zwangerschap
Dit artikel (en het originele Engelse artikel) propageert serieuze misvattingen. Het is niet zo dat de abortuswet aan de eerste arts met wie de vrouw haar voornemen tot afbreken van de zwangerschap bespreekt inhoudelijke gesprekseisen stelt, behalve dat er een gedachtenwisseling moet plaatsvinden over dat voornemen. Kwalijk is dat het artikel suggereert dat als de huisartsen niet “goed counselen” dat dan later in de abortuskliniek niet meer zou gebeuren en er geen “wettelijk verplichte informatie” meer zou worden verstrekt. Kennelijk zijn de auteurs niet op de hoogte van de multidisciplinaire richtlijn “Begeleiding van vrouwen die zwangerschapsafbreking overwegen” uit 2011 (http://www.ngva.net/public/dokter_info/?section=8 ). Deze komt in ieder geval in de literatuurlijst niet voor, evenmin als het lovende rapport van de IGZ uit 2013, dat alle klinieken heeft getoetst, ook op de counseling en de wettelijke eisen.
De eerste arts die de Nederlandse vrouw spreekt is inderdaad vaak de huisarts en dat heeft niet zelden praktische gronden in verband met de beraadtermijn. De huisarts is echter geen “rechtstreeks betrokkene” want dat zijn ”de vrouw en de geneeskundige, die de ingreep overweegt, te zamen” (zie de MvT p. 18). Het is daarom ook niet de huisarts die “er zich van moet vergewissen dat de vrouw haar verzoek heeft gedaan en gehandhaafd in vrijwilligheid, na zorgvuldige overweging en in het besef van haar verantwoordelijkheid voor ongeboren leven en van de gevolgen voor haarzelf en de haren” (art 5 Wafz), maar de abortusarts.
Niemand weet beter dan de abortusarts dat een vrouw kan twijfelen en van mening kan veranderen over het afbreken van haar zwangerschap. Dat kan gebeuren onder invloed van veel factoren (partner, familie, studie enzovoort) en natuurlijk ook door contact met de huisarts. Dit artikel toont echter geenszins aan dat huisartsen een onmisbare rol te vervullen zouden hebben in het besluitvormingsproces. Als ik huisarts zou zijn zou ik de ongefundeerde aanbevelingen (“samenwerkingsafspraken”, “regionale afstemming”) negeren en tijdens het gesprek juist zo doorgaan zoals het volgens het artikel ook was. Dus “het initiatief tijdens het consult bij de vrouw laten”, “alleen informatie over alternatieven aanreiken als de vrouw er om vraagt” en “respect voor de autonomie van de patiënte, de abortusprocedure zelf en hun eigen opvattingen over hun rol als als professional” als leidraad gebruiken.
Willem Beekhuizen, abortusarts np
Beslissingen ongewenste zwangerschap (auteur)
Ons artikel propageert geen serieuze misvattingen, maar heeft onderzocht hoe de besluitvorming verloopt van vrouwen, die zich met een ongewenste zwangerschap bij de huisarts melden. Er wordt in het artikel niet gesuggereerd dat er in de abortuskliniek niet goed gecounseld wordt. Ons artikel onderzoekt niet de werkwijze van abortusklinieken, maar de besluitvorming van vrouwen, die zich bij de huisarts melden. De genoemde referenties, die over de gang van zaken in abortusklinieken handelen, zijn niet ter zake doende referenties voor ons onderzoek in huisartspraktijken. Zoals in ons onderzoek beschreven twijfelde 1 op 6 vrouwen over haar besluit bij het eerste huisartsenbezoek, en van de vrouwen die aanvankelijk wisten wat ze wilden, veranderde 8% hierna van mening. Ons artikel onderzocht determinanten van verandering van mening in de huisartspraktijk en geeft daarmee de huisarts handvaten de eigen keuze van de vrouw te exploreren. Uiteindelijk kiest ruim 1 op de 5 vrouwen na 1 of meerdere gesprekken met de huisarts niet voor abortus en dan is verwijzing naar een abortuskliniek niet nodig. Het onderzoek poogt geenszins een aanzet te geven tot polariseren tussen huisartsen en abortusartsen en benadrukt het respect voor de autonomie van de vrouw, het belang van een eigen keuze en het maximaal ondersteunen van huisartsen bij het begeleiden van dat proces. De aanbeveling te komen tot samenwerkingsafspraken is niet ongefundeerd en is door verschillende betrokken disciplines voortvarend opgepakt. Er ligt in overleg met het Nederlands Huisartsengenootschap reeds een concept document, die door diverse experts kritisch bekeken en bijgeschaafd wordt. Ook dit document is net als ons onderzoek slechts bedoeld om het professioneel handelen van huisartsen te ondersteunen en zeker niet om dat in de weg te staan.
Gé Donker
Rol huisarts bij ongewenste zwangerschap (vervolg)
Ik stel vast dat collega Donker niet ingaat op de door mij gesignaleerde misvattingen in het artikel.
Er staat letterlijk: “Tijdens het 1e bezoek aan de arts, meestal dus de huisarts, moet de vrouw geïnformeerd worden over alternatieve oplossingen en moet vastgesteld worden of de vrouw onafhankelijk haar besluit neemt, zonder druk van buitenaf, goed geïnformeerd en na zorgvuldige weging”.
Dat is apert onjuist. Een dergelijke wettelijke plicht is er niet voor de huisarts. Niet in het eerste gesprek en ook niet later. Dat zijn namelijk alleen en uitsluitend de taken en verantwoordelijkheden van de”geneeskundige die de ingreep overweegt” i.c. de abortusarts (art. 5 Wafz). Zou de huisarts dit werk wel doen, en zelfs al zou de huisarts dat kwalitatief correct volgens de uitgebreide richtlijn “Begeleiding van vrouwen die een zwangerschap overwegen” (zie eerder) doen, dan nog zou dat de abortusarts niet ontslaan van de taak en verantwoordelijkheid dat uiteindelijk nogmaals te doen.
De (huis)arts hééft wel wettelijke verplichtingen, deze staan in artikel 3 van de Wafz. Na de gedachtenwisseling kan de (huis)arts de vrouw “onder mededeling van zijn bevindingen” verwijzen naar een ziekenhuis of kliniek, met vermelding van de datum van het eerste gesprek, zodat aan de wettelijke beraadtermijn, die vooral is ingesteld uit respect voor ongeboren leven, wordt voldaan.
In de gemiddelde huisartspraktijk komt een enkele vrouw per jaar met dit probleem. Het staat de (huis)arts dan uiteraard vrij te bespreken wat hij/zij (en de vrouw) wil. Daar heeft de wet met opzet geen structuur voor gegeven. Doordat er geen inhoudelijke eisen zijn gesteld kunnen huisartsen doen waar zij specialist in zijn: een pluis- of niet pluisgevoel krijgen zonder zich direct als specialistisch deskundige op het gebied van zwangerschapsafbreking te gedragen. In een niet-pluis geval, als er bijvoorbeeld bij de vrouw twijfel over het besluit is, is psychologische counseling gewenst. Het is dan handig als de huisarts beschikt over een goed adres waar onbevooroordeeld en niet op basis van een levensovertuiging wordt gecounseld, zoals het FIOM. Een dergelijk adres kan met een eenvoudig telefoontje via de abortuskliniek worden verkregen. Neutrale counseling kan ook op de kliniek plaatsvinden. Als de auteurs dat bedoelen met “samenwerkingsafspraken” en “regionale afstemming” is dat toe te juichen. Maar dit artikel kan vanwege de ernstige misvattingen over wettelijk taken en verantwoordelijkheden van de huisarts geen basis voor beleidsverandering vormen.
Willem Beekhuizen, abortusarts np