Bekkenpijn en zwangerschap

Zie ook het artikel op bl. 1964.

Dames en Heren,

Veel zwangeren en kraamvrouwen, maar ook een aantal vrouwen bij wie de laatste zwangerschap alweer enige tijd – mogelijk jaren – geleden is, klagen over bekkenpijn. Aan de hand van 4 gevallen uit de praktijk, willen wij deze klacht nader bespreken.

Patiënt A, een 27-jarige primigravida, meldde zich bij een amenorroeduur van 25 weken op het spreekuur van de gynaecoloog met onbegrepen pijnklachten in de onderbuik, die in de loop van de tijd in ernst waren toegenomen. De klachten ontstonden rond de 12e week. Patiënt vertelde dat de pijn midden in de onderbuik het hevigst was en vandaar uitstraalde naar de liezen; daarnaast had zij soms ook lage rugpijn. De pijn werd uitgelokt door lichamelijke inspanning en verdween als zij enige tijd rustte. Sedert 4 weken werkte zij niet meer, tevoren had zij een zittend beroep als administratief medewerkster, maar zij kon steeds minder lang zonder pijn achter haar bureau zitten.

Bij onderzoek vonden wij een soepele uterus met een fundushoogte conform de amenorroeduur. De foetale hartslag was met de doptone goed hoorbaar. Er bestond pijn in de adductorenloge van het bovenbeen en op de symfyse, zonder klinisch evidente hypermobiliteit. Bij aanvullend echoscopisch onderzoek van de onderbuik, uterus en foetus waren geen afwijkingen te zien. Röntgenonderzoek van het bekken werd in verband met de graviditeit niet verricht.

De diagnose ‘bekkenpijn in de zwangerschap’ werd met patiënte besproken en een bekkenband werd voorgeschreven. Deze gaf duidelijk verlichting van haar klachten. Met hulp van een fysiotherapeut leerde zij grote belasting van de symfyse te voorkomen. De zwangerschap verliep verder voorspoedig en eindigde met een vlotte spontane partus, waarbij een zoon van 3500 g geboren werd. Post partum droeg patiënte nog geruime tijd haar bekkenband. Bij controle na 6 weken bleken de klachten nog slechts bij grotere inspanningen op te treden en 3 maanden post partum belandde de band definitief in de kast.

Bij patiënt B, een 38-jarige II-gravida, I-para, eindigde de eerste zwangerschap in een sectio caesarea wegens een niet vorderende ontsluiting. Hierbij werd een zoon van 3850 g geboren. De huidige graviditeit verliep ongestoord en bij een amenorroeduur van 41 weken raakte zij spontaan in partu. De ontsluitingsfase verliep vlot. De uitdrijving leek te stagneren, ondanks optimale inspanning van patiënte. Nadat zij tijdens de voorbereidingen voor een kunstverlossing van de baarkruk weer op het bed had plaatsgenomen, vorderde de baring alsnog en werd in achterhoofsligging een zoon van 4040 g geboren. Later vertelde patiënte tijdens deze fase een ‘knapje’ te hebben gevoeld.

Enige uren post partum klaagde patiënte over hevige pijn ter plaatse van de symfyse. Zij kon moeilijk staan en alleen met kleine stapjes achteruitlopen. Bij onderzoek vonden wij ernstige drukpijn op de symfyse en bij vaginaal toucher bleek er een abnormale beweeglijkheid van de symfyse te bestaan. Patiënte kon niet volledig belast op één been staan en alleen voorzichtig, in gebogen houding, achteruit schuifelen. Een normale stap maken was onmogelijk. Röntgenopnamen, de zogenaamde ooievaar- of flamingo-opnamen, lieten een abnormale beweeglijkheid van de symfyse zien (figuur 1), waarop de diagnose ‘symfyseruptuur’ werd gesteld. Er werd een bekkenband aangemeten, patiënte kreeg 1 week bedrust voorgeschreven, waarna zij, op geleide van de klachten, voorzichtig ging mobiliseren.

Bij controle na 14 dagen waren de klachten, op de lokale pijn na, grotendeels verdwenen, de gordel werd nauwelijks gedragen en patiënte begon weer met haar huishoudelijke bezigheden.

Patiënt C, 36 jaar, een huisvrouw en moeder van 3 kinderen van respectievelijk 11, 9 en 5 jaar, werd naar de orthopedisch chirurg verwezen wegens chronische symfysepijn en een afwijkend röntgenbeeld.

Bij navraag bleek dat zowel haar eerste als haar tweede zwangerschap door bekkenpijn gecompliceerd werd. De partus vonden zonder problemen onder leiding van de huisarts plaats; post partum nam de bekkenpijn geleidelijk af en was binnen 3 maanden geheel verdwenen. Tijdens de derde zwangerschap recidiveerden haar pijnklachten niet alleen, maar kreeg zij bij een amenorroeduur van 32 weken ook moeite met staan en lopen; zij voelde zich onzeker op de benen en liep waggelend. De huisarts vond, behalve drukpijn op de symfyse, een palpabele ruimte van ongeveer 2 cm tussen de ossa pubis en mobiliteit van de ossa pubis en hij stelde de diagnose ‘symfysiolyse’. De geconsulteerde orthopedisch chirurg schreef een bekkenband voor, die weliswaar enige steun gaf, maar niet kon voorkomen dat zij uiteindelijk een rolstoel nodig had om zich te verplaatsen.

Ook deze partus vond thuis plaats en verliep ongecompliceerd. Nog in het kraambed werd met hulp van een fysiotherapeut en met bekkenband en krukken, weer voorzichtig met het mobiliseren van patiënte begonnen. Uiteindelijk had zij na ongeveer een jaar geen klachten meer. Maar 2 jaar na de laatste partus klaagde patiënte opnieuw over symfysepijn. De huisarts vond drukpijn over de symfyse zonder instabiliteit. Hij schreef een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) voor en patiënte droeg tijdelijk weer haar bekkenband. In de loop van de tijd recidiveerden de klachten steeds vaker, ondanks spierversterkende oefeningen van bekken- en beenspieren en ondanks het steeds veelvuldiger gebruik van NSAID's die de pijn verlichtten. Op een röntgenfoto waren sclerosering, irregulariteit en verwijding van de symfyse te zien (figuur 2).

Bij onderzoek vonden wij drukpijn over de symfyse en pijn bij compressie en decompressie van de symfyse. Er was geen klinisch evidente instabiliteit. Gezien anamnese, onderzoek en röntgenbeeld, leek er sprake van een chronische osteitis pubis of een vroege degeneratie van de symfyse.12 Een proefbehandeling met lokale injecties van corticosteroïden werd gestart.

Patiënt D, een 32-jarige vrouw met chronische symfysepijn en -instabiliteit, kreeg klachten na de geboorte van haar enige kind, bijna 4 jaar geleden. De ongestoord verlopen graviditeit eindigde met een moeizame partus, die gecompliceerd werd door een subtotale perineumruptuur. Vanaf de eerste dag post partum klaagde patiënte over heftige pijn rond de symfyse. Mobiliseren ging zeer moeizaam. Ondanks een verlengde rustperiode en door een fysiotherapeut begeleide oefenschema's voor bekken- en beenmusculatuur, hield zij veel klachten. Drie jaar na de partus werd zij naar de orthopedisch chirurg verwezen die bij onderzoek een overigens gezonde iets te zware vrouw zag met een waggelende gang. Er was ernstige drukpijn op de symfyse, zowel bij uit- als bij inwendig onderzoek, en er was hypermobiliteit van de symfyse. Daarnaast bestond er duidelijk drukpijn dorsaal, met name op het rechter sacro-iliacale gewricht. Ooievaaropnamen bevestigden de instabiliteit van de symfyse en lieten tevens een oude avulsie of heterotope ossificaties bij de symfyse zien (figuur 3). Een computertomogram liet een beeld zien van mogelijk geringe dislocatie van het sacro-iliacale gewricht (figuur 4). Op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek leken de klachten te berusten op een niet goed herstelde symfyseruptuur.

In eerste instantie werd patiënte behandeld met lokale injecties van lidocaïne en corticosteroïden in de symfyse, hetgeen tijdelijk effect had. Zij heeft verder zelf, via een landelijke patiëntenvereniging, contact gezocht met verschillende artsen en therapeuten. Zij vraagt nu om een operatieve stabilisatie van haar bekkenring wegens de ernstige invaliditeit die zij in het dagelijkse leven hiervan ondervindt.

Het ziektebeeld, bekend onder de naam symfysiolyse, blijkt bij nadere beschouwing te bestaan uit 3 aparte entiteiten die alle hun eigen symptomen en beloop hebben; de symfysiolyse, de symfyseruptuur en de bekken- of symfysepijn. Gezien de therapeutische consequenties is een juiste diagnose van belang.

Symfysiolyse is een bekend probleem in de verloskunde en wordt onder andere in verband gebracht met multipariteit, hoog geboortegewicht van de kinderen en gemelli-graviditeit. Het kan zich uiten in pijnklachten van de symfyse en een zogenaamde ‘eendegang’. Bij het lichamelijk onderzoek vindt men instabiliteit van de symfyse al dan niet gepaard gaande met symfysepijn. Instabiliteit van de symfyse kan men vaststellen door uitwendige palpatie of bij vaginaal toucher. De symfyse kan zodanig wijken dat er een ruimte palpabel is tussen de beide ossa pubis. Door druk op een van beide schaambeenderen uit te oefenen, kan mobiliteit opgewekt worden. Als de symfyse niet wijkt, maar wel instabiel is, treedt soms een hoorbare ‘klik’ of palpabele crepitatie op. Geeft uitwendig onderzoek geen uitsluitsel, dan kan men door middel van vaginaal toucher de symfyse palperen, waarbij men, om instabiliteit vast te stellen, zo nodig de patiënte kan vragen haar benen in de heupen te bewegen. Röntgenonderzoek dient in de zwangerschap vermeden te worden, maar heeft daarbuiten zeker een plaats als aanvullend onderzoek. Typisch voor symfysiolyse zijn de ‘flamingo- of ooievaaropnamen’, waarbij men door de patiënte afwisselend op het linker en rechter been te laten staan, de beide ossa pubis ten opzichte van elkaar in verticale richting ziet verschuiven.

De behandeling bestaat uit gedoseerde rust, een bekkenband (figuur 5) en zo nodig spierversterkende oefeningen van bekken- en beenspieren onder leiding van een fysiotherapeut. Zo'n bekkenband is in verschillende uitvoeringen verkrijgbaar. Sommige zwangeren geven de voorkeur aan een elastische band die breder is dan op figuur 5 getoond en die ook de buik ondersteunt. Tijdens de zwangerschap treedt zelden herstel op; het streven is om met deze maatregelen verergering van de klachten te voorkomen. Post partum kan het dan nog geruime tijd (maanden) duren voor de klachten geheel verdwenen zijn. Eventuele aanvullende maatregelen zoals het voorschrijven van NSAID's of lokale infiltratie met corticosteroïden, kan men, zeker bij stagnatie van het herstel, overwegen.

Van een symfyseruptuur spreekt men als de symfyse door een acuut voorval, zoals een partus of een trauma, ruptureert. Dit komt bij ongeveer 1 op de 2200 bevallingen voor.3 De ziektegeschiedenis van patiënte B is een illustratie hiervan. Bij de acute symfyseruptuur is de pijn vaak zodanig heftig dat deze het vaststellen van instabiliteit door middel van palpatie belemmert. De behandeling van deze ruptuur, die men als acuut bandletsel kan beschouwen, bestaat in de eerste plaats uit rust. Een bekkenband kan, ook in bed, steun bieden. Ook wordt zijligging soms goed verdragen. Na 3-7 dagen bedrust wordt voorzichtig, eventueel met hulp van krukken, gemobiliseerd.

Het bekken is een ring bestaande uit een linker en rechter os coxae en het os sacrum. Door middel van de symfyse en de beide sacro-iliacale gewrichten zijn deze botten onderling verbonden.4 Indien de symfyse door trauma of lysis wijkt, zullen, zeker als dit meer is dan 2,5 cm, de ligamenten van de sacro-iliacale gewrichten ook beschadigd raken.5 Dit was het geval bij patiënte D.

Behalve vrouwen met een symfysiolyse dan wel symfyseruptuur, bestaat er een veel grotere, maar veel minder bekende groep van vrouwen met symfysepijn of lage rugpijn zonder evidente oorzaak. Van hen is patiënte A een voorbeeld. Bij vrouwen met lage rugpijn kunnen de sacro-iliacale gewrichten een belangrijke rol spelen.6 Symfysepijnklachten en pijnklachten uitgaande van de sacro-iliacale gewrichten kan men samenvatten als ‘bekkenpijn’. Bij lichamelijk onderzoek vindt men drukpijn over de symfyse en (of) de sacro-iliacale gewrichten, maar geen instabiliteit. De oorzaak van deze bekkenpijn wordt gezocht in de toegenomen laxiteit van de ligamenten in de zwangerschap. Het bekken wordt als het ware minder stug, hetgeen voor de partus gunstig is. Het hormoon relaxine, dat bij de vrouw geproduceerd wordt door het corpus luteum, de decidua en het chorion, lijkt hierbij de oorzakelijke factor te zijn.7 Niet iedere zwangere vrouw krijgt klachten; tijdens een internationale conferentie over deze problematiek sprak men dan ook van ‘physiological pelvic girdle relaxation’ versus ‘symptom-giving pelvic girdle relaxation’.8 Symfysiolyse kan men in dit kader beschouwen als een extreme vorm van toegenomen laxiteit, waarbij mogelijk een hogere concentratie relaxine gepaard gaat met een grotere belasting van het bekken.9 Wat de behandeling van bekkenpijn betreft, geldt hetzelfde als voor een symfysiolyse: gedoseerde rust, een bekkenband en zo nodig spierversterkende oefeningen. De klachten recidiveren meestal bij een volgende zwangerschap en zijn dan vaak ernstiger dan voorheen.10 De ziektegeschiedenis van patiënte C illustreert dit.

De partus verloopt bij vrouwen met bekkenpijn of symfysiolyse in het algemeen ongecompliceerd en kan door de verloskundige of huisarts begeleid worden. Een symfyseruptuur, ontstaan tijdens een partus, geneest in het algemeen voorspoedig en vormt in principe geen indicatie voor een sectio caesarea bij een volgende zwangerschap.

Bij een kleine groep patiënten persisteren reële klachten ondanks alle conservatieve maatregelen. Bij het overwegen van operatieve behandeling zijn er de volgende mogelijkheden: de symfysectomie, dat is het verwijderen van het dorsale deel van de beide uiteinden van de ossa pubis, en de symfysiodese, al of niet gecombi

neerd met een artrodese van de beide sacro-iliacale gewrichten. De schaarse literatuur hierover levert bij nadere bestudering in niet meer dan 60-70 van de gevallen redelijke tot goede resultaten op,11-13 hetgeen de onvoor

spelbaarheid van het effect van een dergelijke ingreep benadrukt. Een zeer terughoudend beleid ten aanzien van operatieve interventie is daarom, het natuurlijk beloop mede in ogenschouw nemend, op zijn plaats.

Dames en Heren, wij hopen u aan de hand van deze ziektegeschiedenissen meer inzicht te hebben gegeven in de problematiek van bekkenpijn en zwangerschap. Naast de relatief eenvoudige diagnose ‘symfyseruptuur’ verdient bekkenpijn, al dan niet gepaard gaande met instabiliteit, ook ons aller aandacht. Er lijkt sprake te zijn van een geleidelijke overgang van een fysiologische voorbereiding van het bekken op de partus naar een pathologische chronische instabiliteit. Wij hopen en verwachten dat tijdige herkenning van de klachten bijdraagt aan het verminderen van het aantal chronische patiënten.