Behandeling van trigeminusneuralgie

Trigeminusneuralgie is een ernstige vorm van aanvalsgewijze pijn in het aangezicht. De aandoening heeft in Nederland een incidentie van 12,6 per 100.000 inwoners,1 wat neerkomt op gemiddeld 1 nieuwe patiënt per huisartsenpraktijk per 3 jaar. Bij oudere patiënten en vrouwen komt trigeminusneuralgie vaker voor. Het ziektebeeld gaat met aanzienlijke morbiditeit gepaard, omdat minimale prikkels, zoals spreken en koude, voldoende zijn om de karakteristieke, hevige, aanvalsgewijze pijn uit te lokken. Hierbij is aangetoond dat de lijdensdruk van patiënten aanzienlijk is, met een duidelijk verminderd dagelijks functioneren.2

Bij de primaire – ook wel klassieke – vorm van trigeminusneuralgie wordt de pijn in de meeste gevallen (90%) veroorzaakt door compressie van de N. trigeminus bij de entreeplaats in de hersenstam, door een nabijgelegen arterie of vene, met lokale demyelinisatie als gevolg.3 De aanwezigheid van een dergelijke neurovasculaire compressie is met een MRI-scan niet met zekerheid aan te tonen of uit te sluiten. Beeldvormende diagnostiek wordt daarom vooral verricht om oorzaken van secundaire trigeminusneuralgie, bijvoorbeeld een tumor of multiple sclerose, uit te sluiten.

De primaire behandeling van trigeminusneuralgie is medicamenteus en zorgt initieel meestal voor voldoende pijnverlichting. Bij 50% van alle patiënten met trigeminusneuralgie biedt medicatie op de lange termijn echter onvoldoende pijnstilling of geeft deze medicatie bijwerkingen.4 Invasieve therapie kan dan uitkomst bieden. In Nederland kiest men hierbij in eerste instantie vaak voor een neurodestructieve ingreep, zoals percutane thermocoagulatie. De inzet van stereotactische radiochirurgie (SRS) als behandelingsmogelijkheid neemt de laatste jaren toe. Ook de microvasculaire decompressie (MVD) wordt nog veelvuldig toegepast. Deze ingreep heeft nog altijd de beste resultaten op de middellange termijn.5 Gegeven de ontwikkelingen in de behandeling van de klassieke trigeminusneuralgie zullen wij de verschillende therapeutische opties nader toelichten en beschouwen.

Literatuurverantwoording

Voor de onderwerpen ‘diagnose’ en ‘natuurlijk beloop’ hebben wij gebruikgemaakt van de internationale richtlijn die in 2008 is verschenen,5 en de recenter uitgekomen multidisciplinaire nationale richtlijn.6 Ook zochten wij naar literatuur in PubMed met de MeSH-termen ‘trigeminal neuralgia’, ‘treatment’ , ‘MVD’, ‘rhizotomy’, ‘medical treatment’, ‘radiosurgery’ en ‘percutaneous’. Wij beoordeelden alleen Engelstalige artikelen in de periode 2008-2013; voor de periode ervoor werd de richtlijn aangehouden. Wel refereren wij aan artikelen waar de richtlijn op gebaseerd is.

Diagnose

De diagnose ‘klassieke trigeminusneuralgie’ is een klinische diagnose per exclusionem. De pijn is vaak zeer karakteristiek: aanvalsgewijs, met een duur van 1 s tot 2 min, scherp of schietend van aard en niet gepaard met autonome verschijnselen zoals oogtranen. Oogtranen is pathognomonisch voor trigemino-autonome cefalalgieën. Bij klassieke trigeminusneuralgie is de patiënt tussen de aanvallen door vaak pijnvrij. De klachten zijn bijna altijd unilateraal en volgen het beloop van 1 of meer takken van de N. trigeminus, vaak de tweede of derde tak. Een subtiele prikkel in een bepaald gebied, de triggerzone, als koude, kauwen of tandenpoetsen kan pijnaanvallen uitlokken.

In het diagnostisch proces dient een tandheelkundig probleem uitgesloten te worden. Bij neurologisch onderzoek vindt men bij de klassieke trigeminusneuralgie geen evidente afwijkingen.7 Bij een secundaire trigeminusneuralgie kan dit wel het geval zijn, bijvoorbeeld als de trigeminusneuralgie het gevolg is van multiple sclerose of een intracraniële afwijking. Daarom zou elke patiënt bij wie het vermoeden bestaat op een klassieke trigeminusneuralgie naar de neuroloog moeten voor aanvullend onderzoek en een MRI-scan om een secundaire trigeminusneuralgie uit te sluiten.

Medicamenteuze behandeling

De eerste stap in de behandeling van klassieke trigeminusneuralgie is medicamenteuze therapie. Het middel van voorkeur hierbij is het anti-epilepticum carbamazepine, met een ‘number needed to treat’ van 1,7-1,8.5 De dosering wordt verhoogd totdat de pijn voldoende verlicht is. Vooral bij oudere patiënten en bij snelle dosisverhoging kan carbamazepine echter leiden tot bijwerkingen als duizeligheid, visusstoornissen, misselijkheid en allergische huidreacties. Ook hebben veel patiënten last van sufheid, met beperkingen in mobiliteit en arbeid tot gevolg.

Een andere optie is om carbamazepine te vervangen door een derivaat ervan, oxcarbazepine.8 Mogelijke alternatieven, waar veel minder ervaring mee is opgedaan, zijn baclofen, topiramaat, pregabaline en levetiracetam.9-12 De mate en aard van de bijwerkingen maken dat de patiënt en de arts, in onderling overleg, soms al in een vroeg stadium overwegen om over te gaan op een niet-medicamenteuze therapie.

Beloop van de klachten met medicatie

Vaak treedt er in de loop van jaren een toename op van de frequentie van de aanvallen, met kortere perioden van remissie. De respons op medicatie neemt daarbij vaak langzaam af.13 Bij sommige patiënten ontwikkelt zich secundair aan de klassieke trigeminusneuralgie ook een chronisch aanwezige, atypische aangezichtspijn, die goed onderscheiden moet worden van de initiële klachten. Deze nieuwe klachten hoeven een succesvolle behandeling niet in de weg te staan, hoewel bij die patiënten de kans op persisterende atypische pijn na een invasieve behandeling groter is.14 Exacte percentages zijn echter niet bekend.

Invasieve behandeling

Als medicamenteuze behandeling onvoldoende effect heeft, of als de bijwerkingen te invaliderend zijn, komt de patiënt met trigeminusneuralgie in aanmerking voor aanvullende therapie. De intensiteit van de klachten, de leeftijd en de eventuele comorbiditeit spelen bij deze beslissing een rol. Er bestaan verschillende opties voor de niet-medicamenteuze behandeling van patiënten met trigeminusneuralgie. Deze zijn te onderscheiden in invasieve methoden, te weten percutane technieken en microvasculaire decompressie, en niet-invasieve radiochirurgische behandelingen. De meest toegepaste therapieën bespreken wij in dit artikel.

Percutane technieken

Er bestaan verschillende percutane technieken, die onder lokale anesthesie met sedatie vaak op korte termijn kunnen worden uitgevoerd. De radiofrequente thermocoagulatie, ook wel de Sweet-procedure genoemd, is in Nederland de meest toegepaste methode; andere opties zijn de glycerol-injectie en de ballondilatatie.15 Het doel van deze percutane methoden is om via een kleine laesie in het ganglion trigeminale (ganglion Gasseri), de zenuw zodanig te moduleren dat de pijn afneemt (figuur 1).16

Het voordeel van de radiofrequente behandeling ten opzichte van de andere percutane technieken is dat deze via sensibele stimulatie paresthesieën in het pijngebied kan uitlokken. Dit maakt een doelgerichtere en daarmee kleinere beschadiging mogelijk. De bijwerkingen en complicaties zijn afhankelijk van de grootte van de aangebrachte laesie. Relatief vaak komen gebieden met hypesthesie voor; de incidentie van dysesthesie bedraagt gemiddeld 4%,17 en die van anaesthesia dolorosa (spontane pijn aan een gevoelloos deel van de huid) 0,8-2%.16,18 Het is nog onduidelijk of deze kansen op ernstige complicaties toenemen bij herhaling van de behandeling.

Het grootste onderzoek dat tot nu is gepubliceerd, met bijna 1600 patiënten en 1 tot 25 jaar follow-up, meldde een acute vermindering van de pijn bij ruim 97% van de patiënten na radiofrequente behandeling.18 In dit onderzoek was na 5 jaar nog bijna 60% van de patiënten pijnvrij en na 15 jaar 40%. Op de lange termijn neemt het effect van de behandeling dus af. Een repetitieve behandeling kan dan uitkomst bieden, zo blijkt uit de studie, vooral bij patiënten die in eerste instantie ook goed reageerden.

Radiochirurgie

De radiochirurgische behandeling is een niet-invasieve methode om de N. trigeminus met uitwendige radiotherapie, dicht bij de entreeplaats in de hersenstam te bestralen met een hoge dosis radioactieve straling. Er bestaat onduidelijkheid over het werkingsmechanisme van de radiochirurgische behandeling. Een mogelijkheid is dat de bestraling langzame chemische reacties uitlokt, die na verloop van tijd ionkanalen blokkeren en daarmee de signaaloverdracht moduleren.19 Nieuwe MRI-technieken zoals ‘diffusion tensor imaging’ (DTI) tonen na de behandeling bijvoorbeeld structurele veranderingen in de zenuw die mogelijk correleren met de pijn die patiënten ervaren.20

Er zijn meerdere grote patiëntenseries gepubliceerd over de effectiviteit van radiochirurgie.21 Bij 75-85% van de patiënten vermindert de pijn, waarbij het gemiddeld 4-6 weken duurt voordat er een klinische respons waarneembaar is. Het merendeel van deze patiënten kan de medicatie succesvol afbouwen. Bij meer dan de helft van de patiënten is de duur van de respons langer dan 5 jaar. Als de klachten recidiveren is een tweede radiochirurgische behandeling mogelijk, hoewel de effectiviteit lager is en er meer risico is op zenuwschade.

Over het algemeen verdragen patiënten de radiochirurgische behandeling goed. De behandeling bestaat uit 1 poliklinische bestralingssessie en duurt zo’n 1-1,5 h. Bij de meeste patiënten blijft de functie van de N. trigeminus volledig of deels behouden. De mogelijke bijwerkingen zijn het gevolg van schade aan deze zenuw en bestaan uit hypesthesie van het gelaat en de cornea; dit komt bij 10% van de behandelde patiënten voor.

Bij de planning van de bestraling is het essentieel om het precieze verloop van de N. trigeminus te lokaliseren. Hiervoor is een MRI-scan met hoge resolutie en aanvullende opnames noodzakelijk, evenals een goede fixatie van het hoofd van de patiënt. Na de lokalisatie bestraalt men het cisternale deel van de N. trigeminus, zo dicht mogelijk bij de entreeplaats in de hersenstam, met een hoge dosis van 70-90 Gy. Door bestralingsbundels van veel verschillende richtingen te gebruiken, ontvangen omliggende structuren buiten het doelgebied, zoals de hersenstam, een relatief lage dosis straling. Deze hoge-precisiebestraling kan verricht worden met meerdere typen bestralingsapparaten. Het gebruik van beeldvormende technieken tijdens de behandeling maakt een invasief fixatieframe in sommige centra overbodig, wat de behandeling een stuk patiëntvriendelijker maakt.22

Microvasculaire decompressie

Een invasieve behandeloptie voor klassieke trigeminusneuralgie is microvasculaire decompressie. De Amerikaanse neurochirurg Peter Jannetta heeft deze techniek in 1967 voor het eerst beschreven.23 Bij de naar hem vernoemde Jannetta-procedure bereikt men de N. trigeminus op de entreeplaats in de pons, de ‘root entry zone’; tegenwoordig gebeurt dat via een kleine retromastoïdaire craniotomie (figuur 2). Daar wordt een uitgebreide arachnoïdale dissectie verricht, waarna de neurochirurg de comprimerende arterie en/of vene ook nog kan verplaatsen als dat nodig is. Met behulp van een stukje teflon kan het bloedvat dan eventueel gefixeerd worden.

In ervaren handen bedraagt de operatieduur ongeveer 90 min. Postoperatief hoeft de patiënt niet naar de Intensive Care; een opname tot 2 dagen na de ingreep is gebruikelijk. In het eerste jaar na de Jannetta-procedure is 81-90% van de patiënten pijnvrij zonder medicatiegebruik; na 5 jaar is dat ongeveer 75%.24,25

De prevalentie van complicaties zoals liquorlekkage, hydrocefalie en hersenzenuwletsels, is 3-5%. Ernstigere complicaties, bijvoorbeeld een intracraniële bloeding, hersenstaminfarct of cerebellair infarct, treden op bij 0,4-1,0% van de patiënten; het mortaliteitsrisico is 0,3%.26 Als de pijnaanvallen op de lange termijn terugkomen kan men overwegen om de operatie te herhalen, met succeskansen van 50-60%.24,27 Ook na eerdere neurodestructieve technieken kan de microvasculaire decompressie worden toegepast zonder verhoogd risico.

Een zuivere indicatiestelling is van groot belang; voordat een patiënt in aanmerking komt voor microvasculaire decompressie dient er geen of zeer weinig twijfel te bestaan over de diagnose ‘primaire trigeminusneuralgie’.

Conclusie

Trigeminusneuralgie is een invaliderend ziektebeeld, waarbij een deel van de patiënten ondanks medicamenteuze behandeling aanhoudende pijn of ernstige bijwerkingen ervaart. Aanvullende therapie is dan gewenst, zeker gezien de ernstige, soms jarenlang aanwezige lijdensdruk van deze patiënten. Alle aanvullende behandelingsmogelijkheden hebben een hoog succespercentage op de korte termijn. Op de lange termijn is de microvasculaire decompressie echter superieur aan de andere opties. Aangezien dit geen neurodestructieve ingreep betreft, is het risico op hypesthesie van het aangezicht bij microvasculaire decompressie laag. Voor een patiënt zonder belangrijke comorbiditeit is de microvasculaire decompressie dan ook de behandeling van eerste keus.

Relatief jonge patiënten (

Voor patiënten met belangrijke comorbiditeit verdient het aanbeveling om te beginnen met een percutane techniek of radiochirurgie. Leeftijd op zich vormt geen contra-indicatie voor chirurgische behandeling; er zijn aanwijzingen dat microvasculaire decompressie ook bij patiënten > 70 jaar goede resultaten biedt.1

Toekomstig onderzoek

Toekomstig onderzoek moet uitwijzen wat de juiste timing is van de behandeling; als er in het beloop van de aandoening atypische klachten optreden is de succeskans van interventies wellicht kleiner.14 Daarnaast is meer onderzoek nodig naar de behandeling van patiënten met recidiverende trigeminusneuralgie en patiënten met secundaire trigeminusneuralgie als gevolg van multiple sclerose. Voor deze patiëntengroepen zijn nog geen eenduidige behandelalgoritmen, terwijl zeker voor de laatstgenoemde categorie patiënten een succesvollere therapie gewenst is.

Leerpunten

Klassieke idiopatische trigeminusneuralgie is een invaliderend ziektebeeld, gekenmerkt door hevige unilaterale pijnscheuten in het verzorgingsgebied van 1 of meer takken van de N. trigeminus. Als medicamenteuze therapie faalt, moet verwezen worden naar een gespecialiseerd centrum voor een invasieve behandeling.

De microvasculaire decompressie is de behandeling van eerste keuze vanwege de goede langetermijnresultaten.

Andere behandelopties zijn neurodestructieve technieken zoals percutane ablatie ter plaatse van het ganglion trigeminale of radiochirurgische behandeling.