Behandeling van het ulcus cruris venosum

Een ulcus cruris venosum is een uiting van ernstige chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Veneuze insufficiëntie treedt op als de spierpomp het aangeboden veneuze bloed onvoldoende kan verwerken, met als gevolg dat de veneuze druk tijdens lopen onvoldoende daalt. Dit leidt tot afwijkingen in de cutane microcirculatie waardoor progressief het symptomencomplex van CVI ontstaat. Dit is onlangs door Veraart in dit tijdschrift beschreven.1

De behandeling van een ulcus cruris is gericht op verlaging van de verhoogde ambulante veneuze druk en op optimale lokale wondverzorging. De nadelige effecten van de te hoge druk worden bestreden door compressietherapie, terwijl daling van de druk soms door chirurgische ingrepen bereikt kan worden. Nabehandeling is noodzakelijk om recidieven te voorkomen als het ulcus dichtgegroeid is.

compressietherapie

Vergeleken met wondverzorging alleen, leidt compressietherapie tot snellere genezing van veneuze ulcera.2 Compressietherapie heeft een gunstige werking op de veneuze circulatie en de microcirculatie mits de patiënt veel loopt (‘ambulante compressietherapie’). Door vernauwing van de venen vermindert de reflux en verbetert de kuitspierpompfunctie. De weefseldruk wordt groter en de stroomsnelheid in de capillairen en lymfvaten neemt toe.3

Deze effecten zijn het grootst bij een verband met korte rek. Bij een goed en met de juiste druk aangelegd compressieverband is rekening gehouden met de vorm en omvang van het been, de plaats van het ulcus en de insufficiënte oppervlakkige en perforerende venen, de eventuele aanwezigheid van lipo- en dermatosclerose en de arteriële instroom. De laatste wordt klinisch of met een dopplerapparaat beoordeeld en als deze niet optimaal is wordt de druk van het verband aangepast. Een enkel-armindex

Met een goed aangelegd compressieverband is 70 van de veneuze ulcera na 12 weken dicht.4 5 Tegelijkertijd toegepaste intermitterende, externe, pneumatische compressie kan de genezingsduur verkorten.6

chirurgische correctie van de veneuze insufficiëntie

Het doel van chirurgisch ingrijpen is het corrigeren van de ambulant verhoogde veneuze druk. Een recent artikel vat de gegevens samen van 13 publicaties waarin duplex-onderzoek was verricht bij in totaal 1249 benen met veneuze ulcera.7 Reflux in één of meer delen van het veneus systeem ligt in 92 aan de verhoogde veneuze druk ten grondslag. Obstructie is slechts bij 1-6 van de onderzochte benen aanwezig en bij enkele procenten worden geen afwijkingen aan het veneus systeem gevonden. Van de reflux is 45 beperkt tot de oppervlakkige venen (varices), al dan niet met insufficiënte Vv. perforantes; in 43 is insufficiëntie van het oppervlakkige en diepe systeem aanwezig en in 12 is alleen het diepe systeem insufficiënt, eventueel met insufficiënte Vv. perforantes.

Correctie van de reflux in oppervlakkige varices leidt bij een sufficiënt diep systeem in 90 tot genezing van de ulcera; bovendien treden minder vaak recidieven op.8 9

Als er ook insufficiënte Vv. perforantes zijn, worden deze door sommigen geligeerd.10 Anderen vinden dat niet nodig,8 11 omdat deze insufficiëntie secundair is en na opheffen van de reflux in de V. saphena magna de diameter van de perforerende venen van het onderbeen statistisch significant afneemt.12 Het ligeren van insufficiënte Vv. perforantes in enkel en kuit is al decennia omstreden.13 14 De belangstelling voor de ingreep is sterk toegenomen door de introductie van subfasciale endoscopische chirurgie (‘subfascial endoscopic perforator surgery’; SEPS), die met minder complicaties en een kortere wondgenezingsduur gepaard gaat. De techniek wordt toegepast bij patiënten met ernstige veneuze insufficiëntie bij wie ook vaak reflux in het diepe systeem aanwezig is. Deze reflux kan verdwijnen als de insufficiënte oppervlakkige en perforerende venen worden behandeld zodat het diepe systeem minder belast wordt.15 De resultaten ten aanzien van de genezing en het voorkómen van ulcera zijn veelbelovend, maar het betreft studies met wisselend samengestelde patiëntengroepen en vaak werden tegelijkertijd andere ingrepen verricht, zoals het opheffen van reflux in oppervlakkige venen.15-17 Bij het posttrombotisch syndroom zijn de resultaten teleurstellend.17 Voor een juiste plaatsbepaling van SEPS is nader onderzoek nodig waarbij in goed vergelijkbare patiëntengroepen de langetermijnresultaten van SEPS, het opheffen van reflux in de oppervlakkige venen, de combinatie van deze beide operatietechnieken en die van compressietherapie moeten worden vergeleken.

Bij ernstige CVI als gevolg van reflux in het diepe systeem kan chirurgische behandeling van diepe veneuze klepinsufficiëntie worden overwogen.18

wondbehandeling

Bij de lokale wondbehandeling is het bovenal van belang geen traumatiserende handelingen te verrichten of cytotoxische middelen te gebruiken, maar een milieu te scheppen waarin de natuurlijke wondgenezing optimaal kan verlopen. Débridement vormt daartoe de eerste stap. Grote hoeveelheden necrotisch materiaal en wondbeslag worden mechanisch verwijderd. Aanvullend kunnen collagenase, hydrogels of maden worden toegepast.

Bacteriële contaminatie komt bij nagenoeg alle veneuze ulcera voor. Algemeen is men van mening dat bacteriële contaminatie de genezing van het ulcus niet beïnvloedt en dat routinematig afnemen van materiaal voor kweek niet nodig is.19 Wel zouden Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus en hemolytische streptokokken leiden tot een uitbreiding dan wel tragere genezing van het ulcus cruris.20 Kweek en antibiotische behandeling zijn aangewezen bij erysipelas, cellulitis en verschijnselen die wijzen op ontsteking zoals sterke exsudatie, roodheid van de omgeving en pijn. Laatstgenoemde symptomen kunnen ook wijzen op contactovergevoeligheid; deze moet dan worden uitgesloten.

Voor de reiniging is fysiologische zoutoplossing geschikt. Veel antiseptica hebben in de standaardconcentratie cytotoxische eigenschappen. Tegen P. aeruginosa wordt een verdunde azijnzuuroplossing gebruikt. Omdat lokaal toegepaste antibacteriële middelen onvoldoende diffunderen en gemakkelijk resistentie en sensibilisatie met zich meebrengen, kunnen deze middelen bij chronische ulcera beter niet worden toegepast.

Moderne wondbedekkers als hydrocolloïden, hydrogels, schuimverbanden, alginaten en hydrofibers worden veel gebruikt. Door occlusie ontstaat een vochtig milieu, waaraan voordelen zijn verbonden.21 Het stimuleert het ontstaan van een autolytisch débridement. Er komen groeifactoren vrij en de groei van fibroblasten, endotheelcellen en keratinocyten neemt toe. Pijn wordt vaak minder. Bij tekenen van infectie dient echter geen occlusie plaats te vinden. Acute wonden genezen sneller onder occlusief verband, maar de bewijskracht voor effectiviteit bij chronische ulcera is minder sterk.22 Bij oppervlakkige, weinig exsudatieve ulcera worden hydrocolloïden gebruikt, waarbij echter snel maceratie van de omliggende huid optreedt. Bij diepe, meer exsudatieve ulcera worden schuimverbanden, alginaten en hydrofibers toegepast. Met recent geïntroduceerde wondbedekkers waaraan zilver is toegevoegd bestaat nog onvoldoende ervaring. Honing beleeft een revival als wondverzorgingsproduct, maar er zijn geen goed opgezette studies waarin de effectiviteit ervan bij veneuze ulcera is aangetoond. De resultaten met de ‘vacuum assisted closure systems’, waarbij lokale onderdruk op het ulcusoppervlak wordt uitgeoefend, zijn veelbelovend.23 De behandeling vindt vaak klinisch plaats.

De genezingsduur wordt aanzienlijk verkort door huidtransplantatie toe te passen. Bij kleine ulcera worden vaak stanstransplantaten met volledige huiddikte gebruikt (figuur). De behandeling is weinig ingrijpend en kan ook poliklinisch worden uitgevoerd. Huidtransplantaten van onvolledige dikte worden bij grote ulcera toegepast. Bij een indolent ulcus in een gebied met dermato- en liposclerose kan paratibiale fasciotomie24 of excisie van het gehele gebied met dermato- en liposclerose worden overwogen.25 Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken naar de resultaten van deze behandeling.

systemische behandeling

Het nut van aanvullende medicamenteuze therapie is beperkt. Flavonoïden voorkomen slechts op lange termijn en in geringe mate recidieven.26 Hoewel zich vaak stollingsafwijkingen voordoen bij patiënten met veneuze ulcera27 en microthrombi een rol spelen bij het ontstaan,28 zijn er geen goede studies over het gebruik van stollingswerende middelen waaruit blijkt dat ze de genezingsduur van het ulcus verkorten of recidieven voorkomen. Ook van pentoxifylline staat de werkzaamheid niet vast.29

beleid

Alvorens met de behandeling te starten, dient de veneuze oorzaak vast te staan. Eventuele tevens aanwezige andere oorzaken zoals een arterieel vaatlijden worden nader onderzocht en zo mogelijk behandeld. Voor een goede wondgenezing is een optimale voedingstoestand nodig, zodat ook een slechts marginaal verlaagde hemoglobine- of albumineconcentratie gecorrigeerd dient te worden. Er wordt nagegaan of de oorzaak van de verhoogde veneuze druk operatief kan worden weggenomen. In dat geval hoeft niet met de ingreep – veelal het verwijderen van stamvarices met of zonder ligeren van insufficiënte Vv. perforantes – gewacht te worden tot het ulcus dicht is.

Ambulante compressie wordt direct toegepast, mits er geen contra-indicatie bestaat.3 In het algemeen wordt het ulcus daardoor snel kleiner.

Factoren die in verband gebracht worden met een trage genezingstendens zijn een groot ulcusoppervlak, lang bestaan van het ulcus, varicesoperaties in het verleden, een knie- of heupprothese, een enkel-armindex kleiner dan 0,8, een fibrinebeslag over meer dan de helft van het ulcusoppervlak en reflux in de V. poplitea.30 31 Bij eczematisatie of trage genezingstendens moet ook aan contactovergevoeligheid gedacht worden.

Wanneer na drie maanden het ulcusoppervlak niet kleiner is geworden, is een hernieuwd onderzoek naar andere dan veneuze oorzaken en complicerende factoren aangewezen. Soms wordt na een aanvankelijk gunstig beloop tijdens de behandeling het ulcus groter. Verbetering is dan mogelijk door de compressie nog meer op de onderliggende oorzaak te richten met behulp van extra lokale druk via pelottes, bijvoorbeeld stevige wattenrollen,3 over de omgeving van het ulcus en eventuele insufficiënte Vv. perforantes. Bij veel exsudatie en bacteriegroei is meestal een snelle verbetering te verkrijgen door frequentere verbandwisseling, gebruik van wondbedekkingsmateriaal dat meer vocht kan opnemen, antibiotica en eventueel een korte periode van bedrust met lokale natte verbanden.

nazorg

Als het ulcus dichtgegroeid is en chirurgisch niet alle oorzaken van de CVI zijn weg te nemen, is blijvende compressie nodig om recidieven te voorkomen. Deze treden statistisch significant minder vaak op als een therapeutisch elastische kous (TEK) wordt gedragen.32 33 De voorkeur gaat uit naar een vlak gebreide kous (met een naad); bij de fabricage hiervan kan de druk per oppervlakte-eenheid beter worden gedoseerd. Binnen deze categorie heeft een kous van klasse III de voorkeur (deze drukt met 34-46 mmHg op enkelniveau), maar bij een kleine omvangsmaat in het enkelgebied voldoet een kous van klasse II met hoge elasticiteitscoëfficiënt (deze drukt met 23-32 mmHg op enkelniveau, terwijl de druk met 4-6 mmHg toeneemt als de omtrek met 1 cm toeneemt).34

Voorlichting en instructies over het gebruik, en hulpmiddelen als aantreksokken, EasySlides en Flex-m, waardoor vooral ouderen zichzelf langer kunnen redden, zijn van groot belang. Lopen en dorsaal-plantaire bewegingen in het enkelgewricht om de kuitspierpompfunctie te verbeteren dienen te worden gestimuleerd. Regelmatige controle is nodig. Hierbij moet worden gelet op oedeem, andere verschijnselen van CVI en symptomen die kunnen wijzen op arteriële insufficiëntie. De TEK moet worden beoordeeld op adequaat compressievermogen en op tijd worden vernieuwd.34 35 Op deze wijze kan het samenspel tussen een gemotiveerde en goed voorgelichte patiënt en een deskundig behandelaar veel recidieven voorkomen.

Dr.C.H.A.Wittens en C.G.B.M.Rupert, chirurgen, lazen een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.