Behandeling van convulsies bij pasgeborenen

Utrecht, augustus 1996,

Met veel belangstelling lazen wij het artikel van collegae Fischer en Baarsma, waarin zij de indruk wekken dat neonatale convulsies eenvoudig te behandelen zijn (1996;1557-60). Bij 68% van de neonaten bleek een oplaaddosering van fenobarbital effectief, bij 94% de toediening van meerdere anti-epileptica. Onze eigen ervaringen stemmen niet met deze gegevens overeen.

Doordat wij de afgelopen 4 jaar gebruikgemaakt hebben van een cerebrale-functiemonitor, een éénkanaals, amplitude-geïntegreerde en -gecomprimeerde elektro-encefalograaf, konden wij op het EEG constateren dat fenobarbital al dan niet in combinatie met fenytoïne en clonazepam nauwelijks effectief is.1 Klinische convulsies bleken in een aantal gevallen weliswaar te onderdrukken, maar na enige tijd werden opnieuw langdurige convulsies geregistreerd, die veelal subklinisch verliepen. Volpe suggereert op basis van dierexperimenteel onderzoek nadelige effecten voor het brein van een langdurige, subklinische status epilepticus.2 Hoewel wij geenszins bepleiten dat in alle gevallen van epileptische activiteit op het EEG behandeling ingesteld moet worden, zouden wij geneigd zijn een langdurige subklinische status epilepticus wel te behandelen. Dit geldt eveneens voor patiënten die met toediening van spierverslappers beademd worden, een categorie patiënten die in het huidige onderzoek buiten beschouwing gebleven is.

In de tweede plaats is de effectiviteit van anti-epileptica afhankelijk van de oorzaak van de convulsies. Convulsies bij metabole ontregeling, bijvoorbeeld hypocalciëmie, zijn relatief eenvoudig te behandelen door de combinatie van fenobarbital en calcium i.v. toe te dienen. Convulsies ten gevolge van perinatale asfyxie zijn veel moeilijker te bestrijden.13 In hun tabel 3 vermelden Fischer en Baarsma echter 121 kinderen met verschillende diagnosen. Onduidelijk is welke van de patiënten ook daadwerkelijk in de analyse opgenomen zijn en bij welke ziektebeelden fenobarbital effectief geweest is.

Tenslotte willen wij een kanttekening plaatsen ten aanzien van de behandeling van convulsies bij preterme pasgeborenen. Veel preterme pasgeborenen met klinische convulsies hebben geen EEG-afwijkingen en omgekeerd hebben preterme pasgeborenen met EEG-afwijkingen veelal geen klinische convulsies. Behandeling van preterme neonati is uiterst moeilijk.4 Graag zouden wij van de auteurs vernemen welke patiënten in tabel 3 preterm waren en wat de effectiviteit van de anti-epileptica bij deze patiënten was.

Wij kunnen hun conclusie dat convulsies bij pasgeborenen relatief eenvoudig te behandelen zijn dan ook niet onderschrijven. Frequente, indien mogelijk continue, EEG-registraties van patiënten met convulsies of beademing onder spierverslapping tonen herhaaldelijk een langdurige status epilepticus zonder klinische verschijnselen. Behandeling van een dergelijke status epilepticus lijkt gewenst.