Behandeling bij ernstig vertraagde maaglediging

Ernstig vertraagde maaglediging leidt tot retentie van met name vast voedsel in de maag. Wanneer er geen mechanische obstructie kan worden vastgesteld, spreekt men van gastroparese. Er zijn verschillende aandoeningen die tot gastroparese kunnen leiden; diabetische en postchirurgische gastroparese komen het meest voor (tabel 1). Het merendeel van de patiënten met gastroparese heeft dyspeptische symptomen, zoals misselijkheid, braken, een opgeblazen gevoel en een snel optredend gevoel van verzadiging. In uitzonderlijke gevallen kan gastroparese echter ook asymptomatisch verlopen, zoals bekend is bij diabetici met autonome neuropathie.1 Het primaire doel bij de behandeling van gastroparese is het verminderen van symptomen. Secundaire doelen zijn het verbeteren van de voedingstoestand en de kwaliteit van leven.

De snelheid waarmee voedsel de maag verlaat, wordt bepaald door de gezamenlijke functie van de maagfundus, het antrum, de pylorus en het proximale deel van het duodenum.2 3 De snelheid waarmee nutriënten in de dunne darm worden aangeleverd, staat onder nauwkeurige controle van neuronale en hormonale feedbackmechanismen. Receptoren gelokaliseerd in het duodenum bepalen via deze wegen de tonus van de maagfundus en de contractiele activiteit van de antropyloroduodenale regio.2 Disfunctie van één van de regio's van de maag en de dunne darm kan resulteren in een versnelde of vertraagde evacuatie van het voedsel uit de maag. De ontstaanswijze van dyspeptische symptomen bij patiënten met gastroparese is multifactorieel en de ernst van de symptomen komt in de regel matig overeen met de mate van maagledigingsvertraging.1 Veranderde gevoeligheid van het maag-darmkanaal en de psychische conditie van de patiënt kunnen redenen voor deze discrepantie zijn.3-5

conservatieve behandeling

Het geven van een dieetadvies is de eerste stap bij de behandeling van patiënten met symptomatische gastroparese. Goede onderzoeken naar het effect van deze adviezen ontbreken; in elk geval is het dieetadvies erop gericht de vet- en volumebelasting van de maaltijd te verminderen. Daarnaast kan het zinvol zijn additionele calorieën en vitaminen in vloeibare vorm aan te bieden. Onze ervaring is dat slechts in enkele gevallen dieetadviezen leiden tot een acceptabel resultaat.

Domperidon

Domperidon is een competitieve dopamine-D₂-receptorantagonist, met een matige passage door de bloed-hersenbarrière, waardoor de neurologische bijverschijnselen beperkt zijn.6 Het braakcentrum is gelokaliseerd in de area postrema en bevindt zich gedeeltelijk buiten de bloed-hersenbarrière, waardoor domperidon wel een anti-emetische werking heeft. Kortdurende behandeling met domperidon verbetert de maaglediging,6 7 maar het effect van chronische behandeling is naar onze ervaring vaak teleurstellend. Wel toonden 2 recente onderzoeken aan dat de maagledigingssnelheid, de symptomen en de kwaliteit van leven na meer dan 1 jaar behandeling nog gunstig beïnvloed worden.7 8 Bij de behandeling van gastroparese wordt domperidon voorgeschreven in een dosering van 10-30 mg 4 maal daags.

Metoclopramide en cisapride

Metoclopramide behoort tot de groep van de benzamiden en heeft antidopaminerge eigenschappen die vergelijkbaar zijn met die van domperidon. Benzamiden (metoclopramide, cisapride, en de niet in Nederland geregistreerde dazopride, cinitapride, mosapride en renzapride) hebben hun prokinetische effect te danken aan stimulatie van de 5-hydroxytryptamine(HT)₄-receptoren op cholinerge zenuwen.9

Volgens welk mechanisme metoclopramide de maaglediging precies versnelt, is niet geheel duidelijk. Bij de behandeling van gastroparese worden doseringen gebruikt van 10 mg 3-4 maal daags. Hogere doseringen geven frequent neurologische bijverschijnselen.10 Het meest gebruikte prokineticum is cisapride. Cisapride versnelt de maaglediging onafhankelijk van de oorzaak van gastroparese.11-15 De maximale dosering van cisapride is 10 mg 4 maal daags.14 15

De belangrijkste bijwerking van cisapride is verlenging van de QT-tijd, waardoor hartritmestoornissen kunnen ontstaan.16 17 Deze weinig frequent voorkomende, maar potentieel levensbedreigende bijwerking kan optreden wanneer cisapride gecombineerd wordt met geneesmiddelen die sterk inhiberend werken op het cytochroom-P3A4(CYP3A4)-enzymsysteem, zoals macrolideantibiotica, triazoolderivaten (antischimmelmiddelen) en HIV-proteaseremmers, of middelen waarvan bekend is dat ze de QT-tijd kunnen verlengen, zoals bepaalde antiarrhythmica, antihistaminica en antidepressiva.

Het prokinetische effect van cisapride is aangetoond voor zowel kortdurende als chronische behandeling.11-15 Behandeling resulteert in een vermindering van dyspeptische symptomen en een verbetering van de kwaliteit van leven.13 Een toename van de frequentie en amplitude van de antrale contractiliteit en een verbetering van antroduodenale coördinatie zijn verantwoordelijk voor het gastrokinetische effect van cisapride.18 Over het algemeen worden oraal toegediende prokinetica ondanks de aanwezige gastroparese redelijk geabsorbeerd. Opname kan verhinderd worden door persisterend braken van de gastroparetische patiënt. In dat geval kan er gekozen worden voor cisapridesuppositoria.19

Erytromycine

In 1984 werd voor het eerst door twee onafhankelijke groepen het effect van erytromycine op de maag-darmmotoriek beschreven.20 21 Erytromycine werkt via de motilinereceptoren en heeft zowel een effect op de gladde spiercel als op de plexus myentericus.22 23 Het eerste onderzoek werd verricht bij patiënten met diabetische gastroparese en toonde normalisering van de maaglediging aan na intraveneuze toediening van erytromycine 200 mg.20 Daarna is in een groot aantal onderzoeken het gastrokinetische effect van erytromycine bevestigd bij patiënten met idiopathische, diabetische en postchirurgische gastroparese.24-27

Erytromycine heeft effect op de maagfundus en de antropyloroduodenale regio. Onder invloed van erytromycine is de postprandiale fundusrelaxatie verminderd, waardoor het intragastrische transport sneller verloopt.28 Daarnaast induceert erytromycine gecoördineerde antrale contracties.29 30 Het prokinetische effect van erytromycine is dosisafhankelijk; een dosering tussen 3 en 6 mg/kg lichaamsgewicht 3 dd wordt gebruikt voor de behandeling van gastroparese.20 24 Vanwege de antibiotische werking wordt erytromycine over het algemeen slechts voor korte tijd voorgeschreven. Er wordt veel aandacht besteed aan de ontwikkeling van motilinereceptoragonisten zonder antibiotische werking. Op dit moment zijn er verschillende middelen waarvan de werking bij patiënten met gastroparese wordt geëvalueerd (figuur).31 32

Overige medicamenten

Recentelijk is de ?-receptoragonist fedotozine geïntroduceerd als een nieuw prokineticum. Onderzoeken met fedotozine hebben tot nu toe aangetoond dat de prokinetische werking matig is, maar dat het middel toch bruikbaar is omdat het tevens een positief effect heeft op de viscerale perceptie bij de behandeling van patiënten met functionele maag-darmklachten.33-35 De cholecystokinine(CCK)-A-antagonist loxiglumide heeft ook een prokinetisch effect door inductie van antrale contractiliteit.36 Het effect van loxiglumide bij de behandeling van patiënten met gastroparese moet echter nog worden onderzocht. Beide middelen zijn niet in Nederland geregistreerd.(Tabel 2)

chirurgische behandeling

Wanneer dieetmaatregelen en medicijnen onvoldoende resultaat geven, wordt chirurgische interventie noodzakelijk. Bij patiënten met onbehandelbare gastroparese en een intacte maag is endoscopische of laparoscopische plaatsing van een jejunumsonde de eerste stap in de chirurgische behandeling. Wanneer de voedingstoestand van de patiënt hierdoor verbetert en de symptomen afnemen, kan deze therapie langdurig worden voortgezet. Het verrichten van een antrectomie met Billroth-I-reconstructie is de volgende chirurgische stap; een totale of subtotale gastrectomie wordt als te agressief beschouwd in dit stadium, alhoewel goede onderzoeken om deze opvatting te onderbouwen ontbreken.

Onbehandelbare gastroparese kan ook het gevolg zijn van eerdere chirurgische interventie zoals partiële gastrectomie met een Billroth-I- of -II-reconstructie, truncale vagotomie of partiële gastrectomie met Roux-Y-reconstructie. Na partiële gastrectomie met al dan niet accidentele vagotomie worden de symptomen meestal veroorzaakt door een motoriekstoornis van de (rest)maag.37-42 Na partiële gastrectomie met Roux-Y-reconstructie kunnen de symptomen ook door een motoriekstoornis van de dunne darm veroorzaakt worden.39-44 Subtotale gastrectomie met Roux-Y-reconstructie kan leiden tot een afname van symptomen en een verbetering van de voedingstoestand, maar een volledig verdwijnen van de symptomen wordt zelden gezien in deze moeilijk te behandelen patiëntengroep.43 44

elektrische stimulatie van de maag

Een nieuwe behandeling voor gastroparese wordt wellicht elektrische stimulatie van de maag. In 1988 werd voor het eerst melding gemaakt van elektrische stimulatie van de maag bij mensen.45 Hierna is er een aantal multicentrische trials opgestart; de tussentijdse analyse daarvan laat zien dat elektrische stimulatie misselijkheid en braken vermindert en bij sommige patiënten de maagledigingssnelheid verbetert.46 47

Alhoewel de voorlopige resultaten positief zijn, is het nog onduidelijk welke rol elektrische stimulatie van de maag in de toekomst zal gaan spelen bij de behandeling van gastroparese. Het is van groot belang alle behandelingen in trialverband te laten plaatsvinden.

Dr.M.Samsom is fellow van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen.