Audit ernstige maternale morbiditeit in Nederland*

Inleiding

Moedersterfte – het overlijden van een vrouw tijdens zwangerschap, bevalling of kraambed – is in Nederland tegenwoordig zeldzaam, hoewel de incidentie het afgelopen decennium licht is gestegen.1 Aangezien moedersterfte vaak wordt gezien als het topje van de ijsberg, wordt internationaal ook steeds meer gekeken naar ernstige maternale morbiditeit (‘severe acute maternal morbidity’; SAMM).2-7 In 2009 is dit voor het eerst geïntroduceerd in dit Tijdschrift.8 In een landelijke studie werd gevonden dat minstens 0,71% van alle zwangerschappen in Nederland wordt gecompliceerd door SAMM.8,9 Naast moedersterfte, zou SAMM dan ook als indicator van de kwaliteit van obstetrische zorg moeten worden gebruikt, zeker in die landen waar moedersterfte weinig voorkomt.

Het nader analyseren van SAMM door middel van audit van de geleverde zorg is een geschikte manier om substandaard zorg te identificeren, en waar mogelijk te verbeteren.10 Obstetrische audit staat momenteel in de belangstelling in het kader van de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland en de adviezen van de stuurgroep ‘Zwangerschap en geboorte’. Het betreft echter tot op heden met name perinatale audit, die gericht is op neonatale in plaats van maternale uitkomsten.11,12

In deze studie beschrijven we de introductie van SAMM-audit in Nederland, waarbij zowel het proces van audit als enkele mogelijke verbeterpunten in de obstetrische zorg in de eerstelijn aan de orde komen.

Patiënten en methoden

Deze studie was onderdeel van een grote nationale cohortstudie naar ernstige maternale morbiditeit genaamd ‘Landelijke studie naar etnische determinanten van maternale morbiditeit in Nederland’ (LEMMoN). Het doel van de LEMMoN-studie was inzicht te krijgen in de maternale morbiditeit, in de risicofactoren voor ernstige maternale morbiditeit en de frequentie daarvan in Nederland. Ook factoren die wezen op tekortschietende zorg – zogenoemde ‘substandaard zorgfactoren’ – die een rol speelden bij de morbiditeit en mortaliteit, werden onderzocht. De methoden die bij de studie gebruikt werden, zijn reeds uitvoerig beschreven.8,9

Vanaf 2005 werden door heel Nederland 8 auditbijeenkomsten georganiseerd. De bijeenkomsten betroffen regionaal of nationaal geselecteerde casussen van SAMM en specifieke onderwerpen zoals eclampsie, haemorrhagia post partum (HPP) en SAMM na bevalling onder verantwoordelijkheid van de eerstelijn (verloskundige of huisarts) (zie tabel 1).

Uit een pilot-audit in 2005 werd geconcludeerd dat de gegevens uit de LEMMoN-studie een goede indruk geven van het vóórkomen van ernstige maternale morbiditeit in Nederland.13 Tevens bleek aangeleverde informatie betreffende de casuïstiek over het algemeen voldoende voor een adequate beoordeling en voor identificatie van substandaard zorgfactoren.13

Tijdens een audit van casussen van eclampsie in Delft, werd in eerste instantie nationaal geselecteerde casuïstiek besproken, zonder dat de clinici (de verloskundige of gynaecoloog die betrokken waren geweest bij de casussen) hierbij aanwezig waren. Omdat bleek dat veel vragen onbeantwoord bleven, werden 2 extra auditbijeenkomsten georganiseerd in Zwolle en Amsterdam, met aanwezigheid van de betrokken clinici. Van deze 3 bijeenkomsten worden de resultaten hier bij elkaar genomen.

Met betrekking tot de HPP-audit na bevalling onder verantwoordelijkheid van de eerstelijn, werden alleen de ernstige casussen geselecteerd (gedefinieerd als: ≥ 8 eenheden bloedtransfusie nodig en IC-opname, hysterectomie of embolisatie).

Auditbijeenkomsten

Het panel bestond voor elke audit uit: de betrokken clinici, leden van het LEMMoN-adviesteam en – vanwege hun uitgebreide ervaring met audit – leden van de commissie ‘Maternale sterfte’ van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Het aantal panelleden varieerde per audit van 8-23 (zie tabel 1) en zij werden zodanig geselecteerd dat tijdens elke audit verschillende disciplines, zowel uit universitaire als niet-universitaire ziekenhuizen, aanwezig waren, waaronder: gynaecologen, arts-assistenten, verloskundigen, een internist, een kinderarts-epidemioloog en een medisch antropoloog. In elke bijeenkomst hadden minstens enkele panelleden ervaring met obstetrische audit.

Tijdens een auditbijeenkomst werden 8-14 casussen besproken. Geanonimiseerde data van de LEMMoN-studie werden naar de individuele panelleden verstuurd; zij bevatten onder andere een samenvatting van het dossier, een uitdraai van de bevalling, met laboratoriumresultaten en eventueel een operatieverslag, en een ontslagbrief. Elk panellid werd gevraagd de casussen individueel te analyseren op substandaard zorg middels een gestandaardiseerd auditformulier, ontworpen door de NVOG-commissie ‘Maternale sterfte’.

Substandaard zorg kon op 3 niveaus aangegeven worden: gerelateerd aan de patiënt, de hulpverlener en de organisatie van de zorg. De casuïstiek werd vervolgens plenair besproken in een gezamenlijke auditbijeenkomst, waarbij discussie mogelijk was over substandaard zorg. Tijdens deze auditbijeenkomsten was het mogelijk extra informatie te krijgen van de aanwezige direct betrokkenen of uit de medische status. Na evaluatie van elke casus werd getracht consensus te bereiken onder de aanwezige panelleden voor wat betreft substandaard zorg. Aan- of afwezigheid van substandaard zorg werd vastgesteld bij een meerderheid van stemmen.

Substandaard zorg Voor de beoordeling van substandaard zorg werd zo veel mogelijk gebruik gemaakt van NVOG-richtlijnen. Daarnaast werden de protocollen van de betreffende ziekenhuizen gebruikt. Wanneer zowel een richtlijn als een ziekenhuisprotocol ontbrak, werd het ‘best practice’-criterium gehanteerd. Hierbij werd de zorg vergeleken met de zorg zoals gebruikelijk binnen de beroepsgroep, bij voorkeur gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of op basis van de mening van een hulpverlener met ruime ervaring op het specifieke gebied (‘expert opinion’). Substandaard zorg werd gedefinieerd als zorg, die in ongunstige zin afweek van bovengenoemde criteria.

Tijdens elke auditbijeenkomst werd expliciet benadrukt dat de discussie in een veilige omgeving plaatsvond, waarbij het primaire doel kwaliteitsverbetering was en dat het identificeren van substandaard zorg geen medische of juridische consequenties kon hebben. Ten slotte werd na elke audit de informatie van elke casus ingenomen en vernietigd.

Resultaten

De LEMMoN-studie representeert 358.874 bevallingen en 2552 casussen van SAMM (7,1/1000 partussen).8,9 Tijdens de 8 auditbijeenkomsten werden 67 SAMM-casussen beoordeeld (2,6%), waarbij substandaard zorg werd geïdentificeerd bij 53 casussen (79,1%). De aanbevelingen die vanuit de verschillende auditbijeenkomsten werden aangereikt, staan vermeld in tabel 2.

Van 5 auditbijeenkomsten (53 casussen) was een ingevuld auditformulier aanwezig. Het merendeel van de substandaard zorgitems (933/1223; 76,3%) werd op het niveau van de hulpverleners geïdentificeerd (zie tabel 3).

Van de 358.874 partussen beviel de vrouw in 59,4% in het ziekenhuis onder verantwoordelijkheid van de tweedelijn (gynaecoloog of klinisch verloskundige) en 40,6% onder verantwoordelijkheid van de eerstelijn (verloskundige of huisarts), waarvan 75% thuis. Van de 2552 SAMM-casussen, waren 227 (1,6/1000) geïncludeerd na bevalling onder verantwoordelijkheid van de eerstelijn, 154 (1,4/1000) na thuisbevalling en 73 na poliklinische partus (2,3/1000). In 2 auditbijeenkomsten werden 17 casussen besproken na bevalling onder verantwoordelijkheid van de eerstelijn (7,5%).

Audit eerstelijnszorg

SAMM door HPP Van de 1606 casussen van SAMM ten gevolge van HPP waren er 140 (8,7%) na een thuisbevalling. 9 casussen (6,4%) van HPP waren ernstig en werden door 24 panelleden geanalyseerd (zie tabel 1).15 Substandaard zorg werd door het merendeel van de panelleden geïdentificeerd bij 8 casussen (8/9; 88,9%) en inadequate risicoselectie bij 4 casussen (4/9; 44,4%). Substandaard zorgitems werden bij 34,6% geïdentificeerd op het niveau van de eerstelijnszorgverlener. Bij 18,6% werd substandaard zorg geïdentificeerd met betrekking tot de behandeling van HPP in de eerste- of tweedelijn. Specifieke aanbevelingen werden geformuleerd betreffende de risicoselectie en het tijdig verwijzen naar het ziekenhuis (zie tabel 2).

SAMM door eclampsie of HELLP-syndroom Van 239 SAMM-casussen ten gevolge van eclampsie of ernstig ‘haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets’(HELLP)-syndroom, waren 8 casussen (3,3%) begeleid door de eerstelijn en geanalyseerd door 18 panelleden. Substandaard zorg werd door de meerderheid geïdentificeerd bij 5 casussen (5/8; 62,5%) en inadequate risicoselectie werd door een minderheid van de panelleden geïdentificeerd bij 4 casussen (16,7-44,4% van de panelleden).16 Substandaard zorgitems werden bij 31,2% geïdentificeerd op het niveau van de eerstelijnszorgverlener. Bij 28,1% werd substandaard zorg geïdentificeerd, met betrekking tot de behandeling van (pre-)eclampsie in de eerste- of tweedelijn. Specifieke aanbevelingen werden geformuleerd betreffende de diagnostiek en behandeling van pre-eclampsie (zie tabel 2).

Beschouwing

Audit en substandaard zorg

Bij bijna 80% van de casussen van ernstige maternale morbiditeit werd substandaard zorg geïdentificeerd, met name op het niveau van de hulpverlener. Voor optimale audit is vaak het complete patiëntendossier nodig, al dan niet toegelicht door de direct betrokken hulpverleners. In principe hoort gedocumenteerde informatie de basis te vormen van audit. Gebrek aan goede gedetailleerde informatie uit het patiëntendossier dient dus eveneens als substandaard zorg te worden gezien.

Welke informatiebronnen gebruikt worden is een punt van aandacht voor de organisatie van toekomstige obstetrische audit. Door de plenaire discussie nam de identificatie van substandaard zorg toe. Hoewel dit zichtbaar was in alle audits, was dit met name opvallend tijdens de pilot-audit (een stijging van 43% na audit door individuele panelleden, tot 86% na de panelbijeenkomst).13 De toename in identificatie van substandaard zorg kan verklaard worden door de methode van audit (‘open audit’), de aanwezigheid van aanvullende informatie via het patiëntendossier en een leercurve voor audit.

Er werd bewust gebruik gemaakt van de zogenaamde ‘open audit’ in plaats van ‘criterion based audit’ (zie uitlegkader). Hoewel ‘open audit’ meer tijd kost en wellicht ook minder objectief is, geeft het ook de mogelijkheid om onvoorziene substandaard zorg te identificeren en om te discussiëren over wat de standaard van zorg is, in afwezigheid van een richtlijn. Voorbeelden hiervan zijn een discussie over medicatiegebruik in de eerstelijn (zoals misoprostol) en de protocollen betreffende ambulancevervoer.

De aanbevelingen van een ‘open audit’ kunnen worden gebruikt bij de implementatie van nieuwe of herziene richtlijnen, die aansluitend kunnen dienen voor toekomstige ‘criterion based audit’, zoals bijvoorbeeld gebeurde voor het gebruik van magnesiumsulfaat voor de preventie van eclampsie.14

Eclampsie

De incidentie van ernstige maternale morbiditeit ten gevolge van hypertensieve aandoeningen in Nederland is hoog in vergelijking met de ons omringende landen.14 Pre-eclampsie is de belangrijkste oorzaak van maternale mortaliteit in Nederland. Gedurende de periode 2000-2004 werd substandaard zorg bij 96% (26/27) van de maternale sterftes ten gevolge van pre-eclampsie geïdentificeerd.17 Het verbeteren van de behandeling van ernstige maternale morbiditeit is in deze subgroep dan ook van groot belang, onder meer omdat pre-eclampsie dan in een vroeger stadium kan worden behandeld en de zwangerschap eventueel eerder kan worden beëindigd.

In 2005 is de NVOG-richtlijn ‘Zwangerschapshypertensie’ herzien. Naast de diastolische ondergrens wordt nu ook een systolische ondergrens voor de behandeling van hypertensie in de zwangerschap aanbevolen (http://nvog-documenten.nl/index.php). Tevens is door de kwaliteitscommissie van de NVOG een standaard medische audit ‘Zwangerschapshypertensie’ ontwikkeld (www.nvog.nl//Sites/Files/0000000732_medicalaudit-zwangerschapshypertens…).

Haemorrhagia post partum

De helft van alle casussen van ernstige maternale morbiditeit betreft HPP. Dit is tevens de 4e oorzaak van directe maternale sterfte in Nederland.1,9 Het relatief lage overlijdensrisico door HPP van 1/201 (vergeleken met 1/53 voor alle SAMM-casussen) wordt waarschijnlijk mede verklaard door de goede infrastructuur voor bloedtransfusies in Nederland. De risico´s van een bloedtransfusie tijdens de reproductieve periode moeten echter niet worden onderschat.

Audit van de HPP-casussen toonde dat er veel ruimte voor verbetering bestaat in reductie van vertraging van diagnostiek en behandeling. Het verdient dan ook aanbeveling dat dit wordt gestimuleerd door middel van multidisciplinaire training op obstetrische calamiteiten.7,18

De internationale ‘Managing obstetric emergencies and trauma’(MOET)-cursus is in Nederland geïntroduceerd in 2003. Deelnemers worden tijdens deze cursus aangespoord om lokaal multidisciplinaire trainingen te initiëren. Een recente enquête gaf aan dat minstens 29% van alle ziekenhuizen met een verloskundeafdeling deze trainingen reeds heeft geïmplementeerd en dat 22% dit binnenkort van plan is (informatie gekregen van A. Dijkman, gynaecoloog Delft, presentatie Gynaecongres op 12 november 2010).

Ook voor HPP heeft de NVOG een standaard auditformulier ontwikkeld voor lokale audit van de geboden zorg.19 Binnenkort starten implementatiestudies ter evaluatie van de MOET-cursus en de NVOG-richtlijn ‘Haemorrhagia post partum’.20

Eerstelijnszorg algemeen

Het lagere risico op SAMM na begeleiding in de eerstelijn (zowel thuis als poliklinisch) kan gezien worden als een bevestiging van een goed functionerend systeem van risicoselectie. Echter, ook hier is ruimte voor verbetering, onder andere omdat in bijna de helft van de geanalyseerde casussen de risicoselectie inadequaat bleek.

In Nederland wordt pas gesproken van een ‘vastzittende placenta’ indien deze langer dan 60 min na de geboorte van het kind nog vast zit aan de baarmoederwand, in afwezigheid van ruim bloedverlies. Bij 90% van de aterme zwangerschappen wordt de placenta echter binnen 15 min geboren.21 Om de vertraging bij HPP na een thuisbevalling te verminderen, adviseren ook wij om de patiënt al naar de tweedelijn te verwijzen indien de placenta binnen 30 min nog niet is geboren.19

Ten slotte is voor de eerstelijn een speciale, op de MOET-cursus gebaseerde calamiteitentraining ontwikkeld. Bijna de helft van de eerstelijnsverloskundigen heeft deze cursus acute verloskunde eerstelijn (CAVE!; www.hotabc.nl/nl/hoofdpagina/1) reeds gevolgd en momenteel wordt het klinisch effect hiervan onderzocht.

Conclusie

Audit van maternale en perinatale morbiditeit en mortaliteit verdient een belangrijke plaats in de Nederlandse verloskunde. Kwaliteitsverbetering is veelal mogelijk zonder grote veranderingen in het systeem aan te brengen, maar met name door het verbeteren van bestaande multidisciplinaire richtlijnen en het verbeteren van de implementatie daarvan.

Audit dient daarom een standaard onderdeel te zijn van het verloskundig samenwerkingsverband in elke regio.

Uitleg

Audit

Audit is een beproefde manier om de kwaliteit van zorg te toetsen en te verbeteren. ‘Open audit’ wil zeggen het bespreken van de gebeurtenissen in specifieke casussen zonder voorafgestelde criteria, in tegenstelling tot ‘criterion based audit’ waarbij wordt besproken of voldaan is aan voorafgestelde criteria die voor de specifieke casussen gelden, uit bijvoorbeeld een richtlijn of protocol.

Leerpunten

• Ernstige maternale morbiditeit compliceert 7,1 per 1000 bevallingen in Nederland.

• Audit is een beproefde manier om de kwaliteit van zorg te toetsen en te verbeteren.

• Bij 4 op de 5 geanalyseerde casussen van ernstige maternale morbiditeit werd substandaard zorg geïdentificeerd.

• Kwaliteitsverbetering is veelal mogelijk zonder grote veranderingen in het systeem, met name door het optimaliseren van bestaande richtlijnen en de implementatie daarvan.