Atypisch beloop van osteomyelitis door Staphylococcus aureus bij kinderen

Dames en Heren, vandaag gaan wij het hebben over het atypische beloop van osteomyelitis bij kinderen. Deze vaak bacteriële infectie, verwekt door Staphylococcus aureus, veroorzaakt op lange termijn botdestructie als er niet tijdig wordt ingegrepen.

Patiënt A, een 11-jarig meisje, kwam op de Spoedeisende Hulp met piekende koorts en een pijnlijke linker enkel sinds 2 dagen. Patiënte had drukpijn aan de linker laterale malleolus zonder zichtbare afwijkingen aan de enkel. Er was geen andere focus voor de koorts. Aanvullend onderzoek liet een CRP-waarde van 21 mg/l zien, een leukocytenaantal van 6,3 x 109/l met een normale differentiatie en een BSE van 22 mm/uur. Op de röntgenfoto en echo van onderbeen en enkel werden geen afwijkingen gezien. Een bloedkweek werd ingezet. Patiënte werd ontslagen met de werkdiagnose ‘reactieve artritis’, gebaseerd op de koorts, lokale pijn zonder zichtbare afwijkingen en lage infectieparameters.

De volgende dag was de pijn verdwenen, maar patiënte bleef subfebriel onder ibuprofen. Na 48 uur bleek de bloedkweek positief voor Staphylococcus aureus en waren de infectiewaardes opgelopen (CRP-waarde: 46 mg/l, BSE: 57 mm/uur). Op verdenking van een bacteriëmie met S. aureus werd patiënte opgenomen en na afname van een nieuwe bloedkweek startten wij met flucloxacilline intraveneus. Deze bloedkweek was wederom positief voor S. aureus. Focusonderzoek door middel van botscintigrafie liet tracerstapeling zien in de linker distale tibia en de rechter proximale humerus. De MRI van beide afwijkingen paste bij een beeld van een osteomyelitis (figuur 1). Retrospectief bleek patiënte al een week zeurende pijn te hebben aan de rechter bovenarm. Binnen 48 uur na het starten van antibiotica was patiënte koortsvrij en daalden de infectieparameters (CRP: 22 mg/l, leukocyten: 4,3 x 109/l).

Na 11 dagen antibiotica kreeg patiënte een koortspiek en stegen de infectieparameters. Nieuwe bloedkweken en virale diagnostiek waren negatief. Er werd een FDG-PET-scan gemaakt, zoekende naar een andere focus van de recidiverende koorts. Daarop zagen wij behoudens de eerder zichtbare tracerstapeling geen afwijkingen. Vanwege de recidiverende koorts en multipele infectiehaarden werd patiënte 3 weken behandeld met flucloxacilline intraveneus met aansluitend 1 week augmentin per os. Zij herstelde zonder restverschijnselen.

Figuur 1

MRI van de linker enkel van patiënt A

Patiënt B, een 12-jarige jongen, werd door de huisarts doorverwezen vanwege 2 rode zwellingen op het onderbeen links. Deze waren sinds anderhalve maand geleidelijk groter geworden. Hij had geen koorts. Opvallend was dat hij zich 7 maanden eerder had gepresenteerd met koorts en een pijnlijke linker enkel na een inversietrauma. Een echo liet toen een subperiostaal hematoom anterolateraal van de distale tibiametafyse zien. Vanwege bijkomende klachten van diarree en braken werd de koorts toentertijd toegeschreven aan een gastro-enteritis.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij 2 diffuus rode zwellingen met een doorsnede van 5 cm, lateraal en mediaal proximaal van de linker enkel. Ter plaatse was het drukpijnlijk met milde zwelling van het gehele linker onderbeen, zonder functiebeperking van het bovenste spronggewricht. Een MRI van het onderbeen liet een Brodie-abces zien (figuur 2). Vanwege afwezige koorts en verlaagde infectieparameters (CRP: 9 mg/l, leukocyten: 9.5 x 109/l, BSE :10 mm/uur) werd differentiaaldiagnostisch gedacht aan een chronische osteomyelitis of maligniteit. Na beoordeling door de Commissie Bottumoren is – met als werkdiagnose ‘chronische osteomyelitis’ – besloten tot operatieve exploratie en uitruiming. Peroperatief zijn kweken en biopten van de weke delen afgenomen. Postoperatief werd gestart met intraveneuze cefuroxim en gentamicine. De peroperatieve kweken waren positief voor S. aureus, waarna wij de antibiotisch behandeling omzetten naar flucloxacilline intraveneus. Na 7 dagen behandeling werd patiënt behandeld met 5 weken augmentin per os, vanwege chroniciteit van de klachten en noodzaak tot operatief ingrijpen. 6 maanden later was er alleen sprake van littekenzwelling na inspanning, zonder functionele restverschijnselen.

Figuur 2

MRI van het onderbeen van patiënt B

Patiënt C, een 13-jarige jongen, werd gezien op de Spoedeisende Hulp vanwege koorts en een pijnlijke rechter knie sinds 3 dagen. De pijn en koorts waren acuut en gelijktijdig ontstaan zonder aanleiding. Wij zagen een zieke jongen met een temperatuur van 39,8 °C, een tachycardie en een verlengde capillaire hervulling. Er was geen roodheid, hydrops of functiebeperking van de knie. Ter hoogte van de proximale rechter tibia had patiënt een oppervlakkig schaafwondje en drukpijn. Infectieparameters waren verhoogd (CRP: 194 mg/l, BSE: 45 mm/uur, leukocyten: 10,8 x 109/l, neutrofielen: 8,9 x 109/l). Röntgenfoto en echo lieten geen afwijkingen zien. Vanwege de kliniek, passend bij een osteomyelitis, mogelijk met secundaire sepsis, startten wij de behandeling met augmentin en gentamicine intraveneus. De MRI toonde een osteomyelitis in de tibiametafyse (figuur 3). De bloedkweek was positief voor S. aureus waarna wij de antibiotica omzetten naar flucloxacilline intraveneus. Ondanks dalende infectiewaarden bleef de piekende koorts aanwezig. Wegens persisterende koorts na 4 dagen antibiotica werd een FDG-PET-scan verricht om alternatieve diagnosen uit te sluiten. Met uitzondering van de bekende focus werd geen pathologische tracerstapeling elders gezien. Enkele dagen later was patiënt koortsvrij en was de bloedkweek negatief. Na 2 weken intraveneuze behandeling werd overgegaan op augmentin per os gedurende 4 weken vanwege de eerder persisterende koorts. Patiënt had 4 maanden na opname pijn bij zware belasting, maar wij zagen geen stands- of groeiafwijkingen van het been. Wegens betrokkenheid van de groeischijf zullen wij de stand en groei van het been op lange termijn volgen.

Figuur 3

MRI van de rechter knie van patiënt C

Beschouwing

In de afgelopen jaren is de incidentie van een (sub)acute osteomyelitis met ongeveer 50% gedaald tot ongeveer 8 op de 100.000 kinderen per jaar in ontwikkelde landen.1,2 Meer dan de helft van de patiënten is jonger dan 5 jaar.1 Juist kinderen zijn gevoelig voor het ontwikkelen van een osteomyelitis vanwege de verhoogde bloedvoorziening in groeiende botten. Het ziektebeeld kent verschillende oorzaken, zoals een infectie vanuit een ‘port d’entrée’ in de huid of de hematogene verspreiding van een verwekker afkomstig van een infectiefocus buiten het skelet. De meest voorkomende verwekker bij kinderen boven de 4 jaar is de grampositieve S. aureus.1 In ongeveer 80% van de gevallen met een positieve kweek betreft het een bacteriële infectie door S. aureus.1

Differentiaal diagnostisch wordt bij een osteomyelitis gedacht aan een reactieve of septische artritis, trauma, maligniteit of auto-immuunaandoening. Een osteomyelitis presenteert zich vaak met weinig of juist atypische symptomen. Adequate signalering en behandeling zijn essentieel om complicaties zoals septische artritis en langetermijnproblemen zoals botdestructie en groeistoornissen te voorkomen.

Klinisch beeld

Osteomyelitis kan worden onderverdeeld in een acute, subacute of chronische osteomyelitis. Bij de acute en subacute variant zijn symptomen respectievelijk korter dan 2 weken of tot 3 maanden aanwezig. Bij een chronische osteomyelitis kunnen symptomen maanden tot jaren aanhouden. Een chronische osteomyelitis, zoals beschreven in casus B, is relatief zeldzaam en ontstaat als een acute osteomyelitis, die zich ontwikkelt tot een chronische ontsteking in grotendeels gedevitaliseerd weefsel.

Een patiënt met een osteomyelitis presenteert zich veelal met koorts, lokale pijn en zwelling, en kan het bot niet belasten.1 Het type verwekker kan van invloed zijn op het klinisch beeld. Zo worden er bij virulente en invasieve, acute MRSA-infecties vaker systemische symptomen, zoals een tachycardie, waargenomen. Deze symptomen worden minder vaak waargenomen bij een infectie met de meticillinegevoelige S. aureus.3 In het geval van een atypisch beloop dient men een brede differentiaaldiagnose in overweging te nemen, met daarin een onderliggend immunologisch probleem als mogelijke diagnose.

Osteomyelitis kan voorkomen in ieder bot van het skelet, maar vanwege de verhoogde bloedvoorziening in de metafyse komt het vaker voor in lange pijpbeenderen, waarvan in tweederde van de gevallen in het femur, de humerus of de tibia.1 Meestal is de osteomyelitishaard in één bot gelokaliseerd, soms is er sprake van een multifocale osteomyelitis, zoals beschreven bij patiënt A. Multifocale osteomyelitis komt zelden voor; meestal is S. aureus hier de verwekker.

Diagnostiek

Klinisch chemisch

Bij een patiënt met een acute bacteriële osteomyelitis is vrijwel altijd de CRP-waarde verhoogd binnen 6 tot 8 uur en de BSE-waarde verhoogd na 24 uur. Beide bepalingen zijn echter aspecifiek.4 Leukocyten zijn niet altijd verhoogd, met name niet bij een chronische osteomyelitis. Deze infectieparameters worden ook gebruikt om het beloop van de osteomyelitis te monitoren. Bij het vaststellen van een chronische osteomyelitis spelen deze echter een beperkte rol5 , zoals wordt geïllustreerd bij patiënt B. Wanneer de infectiewaarden niet dalen na 48 uur behandelen met antibiotica moet een alternatieve behandeling worden overwogen.

Microbiologisch

De meest voorkomende pathogenen zijn onder andere afhankelijk van leeftijd. Boven de 4 jaar is dit S. aureus en onder de 4 jaar Kingella kingae. De pathogenese van een S. aureus osteomyelitis wordt onder andere verklaard door celgerelateerde virulentiefactoren en proteolytische activiteit van huidbacteriën.6 Slechts bij 40% van de patiënten met een acute osteomyelitis wordt een verwekker aangetoond op basis van de bloedkweek.7 Bij een subacute of chronische osteomyelitis ligt dit percentage nog lager. Desondanks is het belangrijk om altijd een bloedkweek af te nemen, liefst samen met een punctaat, omdat de verwekker relevant is voor de wijze en duur van behandelen. Dit wordt geïllustreerd bij patiënt A, die milde symptomen had en toch een positieve bloedkweek. Patiënten met negatieve bloedkweken presenteren zich veelal met mildere symptomen, zoals subfebriele temperatuur en lokale pijn.8

Radiologisch

Op verdenking van een osteomyelitis wordt allereerst een conventionele röntgenopname gemaakt, waarop wekedelenzwelling, een periostreactie of een intra-ossaal abces zichtbaar kan zijn. Tijdens de eerste 2 weken van een osteomyelitis is een röntgenopname echter in 80% niet afwijkend.9 Intra-ossale veranderingen worden pas na enkele weken zichtbaar7 , wat verklaart waarom we bij de patiënten in de casussen geen afwijkingen vonden. Aanvullende beeldvorming bij een negatieve of atypische röntgenfoto bestaat uit MRI of botscintigrafie. De keuze is afhankelijk van de leeftijd en de mogelijkheid tot anesthesie, die geïndiceerd is bij jonge kinderen die lang stil moeten liggen. Bij aanhoudende of recidiverende koorts, zoals bij patiënt A en C, kan een FDG-PET-scan bijdragen aan focusonderzoek. Daarbij lichten actieve cellen met hoge glucoseopname op, wat duidt op een ontsteking of maligniteit. Bij een chronische osteomyelitis kunnen op de röntgenfoto sclerotische en destructieve afwijkingen zichtbaar zijn, echter worden deze beter zichtbaar op een MRI- of CT-scan.9

Behandeling

De belangrijkste pijler van de behandeling is antibiotica. De empirische behandeling, waarmee direct na afname van de kweken wordt gestart, is afhankelijk van de leeftijd en daarbij horende meest voorkomende verwekkers. In ieder geval moet bij alle kinderen S. aureus worden behandeld, waardoor meestal wordt gekozen voor flucloxacilline, eventueel met toevoeging van gentamicine. In het algemeen geldt dat patiënten met een osteomyelitis in totaal 3 tot 4 weken worden behandeld met antibiotica. Uit verschillende recente onderzoeken blijkt dat een korte intraveneuze behandeling van enkele dagen, gevolgd door een orale behandeling, veilig is bij kinderen, zelfs in het geval van een positieve bloedkweek.8,10 Dit staat niet altijd zo in de richtlijnen beschreven en dit werd niet bij onze patiënten toegepast. Voorwaarden voor het overstappen op orale behandeling zijn klinisch herstel, een koortsvrije episode > 48 uur en een dalend CRP. Bij onvoldoende effect van antibiotica binnen 48 uur moet een nieuwe beschouwing van de casus, alternatieve antibiotica of chirurgische drainage worden overwogen ter decompressie van de infectie en daardoor betere penetratie van antibiotica. Complicaties van een osteomyelitis zijn zeldzaam en de meeste patiënten genezen volledig. Men moet bedacht zijn op groeistoornissen op de lange termijn indien een osteomyelitis is gelokaliseerd in de groeischijf.

Dames en Heren, de beschreven ziektegeschiedenissen illustreren dat een osteomyelitis zich divers kan presenteren met een atypisch beloop, waardoor een diagnose stellen vaak lastig is. Lage infectiewaarden, niet afwijkende beeldvorming en een langdurig klachtenbeloop zijn misleidende factoren die kunnen bijdragen aan het missen van de diagnose. Het is daarom van groot belang om bij kinderen met bot- of gewrichtspijn en koorts de diagnose osteomyelitis altijd te overwegen, onafhankelijk van hun klachtenpatroon en de hoogte van infectieparameters.