Artroscopie voor degeneratief meniscusletsel

Pijn in de knie bij patiënten van middelbare leeftijd, al dan niet met slotklachten, ontstaat meestal door artrose. Een degeneratieve meniscus is vaak de eerste uiting van artrose van de knie. Het betreft doorgaans patiënten die nog actief zijn in het arbeidsproces en zich erg beperkt voelen door hun knieklachten. In dit artikel gaan wij in op de vraag of deze patiënten in aanmerking komen voor artroscopische partiële meniscectomie.

Artroscopische partiële meniscectomie

De uitkomsten van een artroscopische partiële meniscectomie bij patiënten boven de 50 jaar werden reeds in 1989 in het NTvG beschreven.1 Veruit de meeste patiënten waren tevreden met de behandeling en de auteurs stelden daarom dat een artroscopische partiële meniscectomie bij patiënten van 50 jaar en ouder een zinvolle ingreep is. Bij patiënten met ernstige artrose had een meniscectomie wel minder effect dan bij patiënten met lichte artrose.

Wereldwijd zijn in de twee decennia daarna erg veel artroscopische partiële meniscectomieën verricht voor degeneratief meniscusletsel. Steeds meer onderzoek laat echter zien dat een groot deel van deze operaties niet doelmatig is. Zo zijn de uitkomsten van een artroscopische partiële meniscectomie niet significant beter dan die van alleen fysiotherapie bij patiënten die ook lichte of matige gonartrose hebben.2 Daarnaast blijkt dat ‘sham’-chirurgie een vergelijkbaar effect heeft als een artroscopische partiële meniscectomie bij patiënten met meniscusklachten zonder artrose.3

Een Nederlandse studie toonde aan dat fysiotherapie niet inferieur is aan artroscopische partiële meniscectomie bij patiënten met kniepijn en lichte gonartrose zonder slotklachten.4 Een recente meta-analyse laat zien dat er wel een gering tot matig bewijs is voor het nut van een partiële meniscectomie in vergelijking met alleen fysiotherapie bij patiënten met meniscusletsel zonder artrose.5 De rol van slotklachten hierbij is niet uitgezocht.

Richtlijn behandeling meniscusletsel

De Nederlandse Orthopedische Vereniging heeft in samenwerking met de Federatie Medisch Specialisten een richtlijn opgesteld voor de behandeling van meniscusletsel in de tweede lijn (figuur).6

Figuur

Stroomschema voor de behandeling van meniscusletsels6

Als de knie op slot staat, is er een indicatie voor een scopie van de knie binnen 2 weken. Bij patiënten onder de 50 jaar met slotverschijnselen is er een indicatie om een MRI te maken. Het doel hiervan is om informatie en een prognose te geven, want na de MRI wordt eerst een afwachtend beleid gevoerd. Bij persisterende klachten bestaat de indicatie voor een partiële meniscectomie of een fixatie van de meniscus.

Als we het stroomdiagram volgen voor de patiënte in de casus aan het begin van dit artikel, is het advies om een röntgenfoto van de knie te maken. Deze wordt bij voorkeur genomen in ‘fixed flexion’ – ook wel Rosenberg-opname genoemd – om tibiofemorale artrose te kunnen detecteren. De NHG-standaard voor niet-traumatische knieklachten adviseert overigens geen aanvullende diagnostiek bij de verdenking op gonartrose. De huisarts hoeft dus geen röntgenfoto of MRI van de knie aan te vragen. Voor de patiënte in onze casus is een conservatieve behandeling de beste optie, ongeacht de uitslag van beeldvormend onderzoek.

Een overzicht van de huidige indicaties voor een artroscopische partiële meniscectomie staat in de tabel.

Tabel

Wat zijn indicaties voor artroscopische partiële meniscectomie of meniscopexie?

Conservatieve behandeling gonartrose

Een aanzienlijk deel van de patiënten boven de 45 jaar die zich bij de huisarts presenteert met kniepijn of slotverschijnselen heeft gonartrose. De conservatieve behandeling van gonartrose bestaat uit uitleg, leefstijladvies, reguliere pijnmedicatie en oefentherapie.7 De huisarts kan de patiënt verwijzen naar de tweede lijn bij onzekerheid over de diagnose, of wanneer de conservatieve behandeling onvoldoende resultaat heeft en het vermoeden bestaat dat een gewrichtsvervanging nodig is.

Conclusie

De artroscopische partiële meniscectomie is een operatie die zeer veel is uitgevoerd. Uit grote studies van de afgelopen 10 jaar is echter gebleken dat deze behandeling niet zinvol is in geval van degeneratief meniscusletsel. Een artroscopie is wel geïndiceerd bij patiënten zonder artrose bij wie een conservatieve behandeling van het meniscusletsel geen of onvoldoende resultaat heeft gehad. Daarnaast is een artroscopie geïndiceerd bij jonge patiënten met een knietrauma en een hoge verdenking op intra-articulair letsel. Bij een knie die op slot staat is artroscopie binnen 2 weken geïndiceerd. De meniscus kan deels verwijderd worden of gefixeerd worden met hechtingen.

Het proces dat de artroscopie voor degeneratief meniscusletsel van regel naar uitzondering gaat, wordt in Nederland inmiddels breed gedragen. De indicatiestelling en daarmee de verdere de-implementatie van de artroscopische partiële meniscectomie kan echter nog beter.