Armoede en onkunde: kraamvrouwenkoorts in het Amsterdamse Binnengasthuis in 1845

In 1991 kwam uit een kast op de afdeling Verloskunde van het Academisch Medisch Centrum een aantal jaarverslagen te voorschijn van de kraamkliniek van het Amsterdamse Binnengasthuis over de jaren 1839-1847, 1849, 1860, 1861, 1863 en 1869 (figuur 1). In dit artikel gaan wij in op het jaar 1845 (figuur 2). Het verslag van dit jaar is compleet, zeer uitvoerig en bovendien in obstetrisch-historisch perspectief interessant door het authentieke beeld van de verloskunde vlak voor Semmelweis (figuur 3). Een verslag over de gehele periode vindt men in het nog steeds buitengewoon leerzame werk van C.van Tussenbroek.1

De amsterdamse kraamkliniek in de eerste helft van de 19e eeuw

In het begin van de 19e eeuw heeft het ‘vrouwenhuis’ van het Binnengasthuis een kraamzaal ten behoeve van de armlastige Amsterdamse bevolking. Deze kraamzaal biedt met 28 tweepersoonsbedsteden plaats aan 56 vrouwen. De verantwoordelijkheid voor de kraamafdeling berust bij de aan het Athenaeum Illustre verbonden hoogleraar in de verloskunde. Het dagelijks toezicht is toevertrouwd aan een inwonende vroedvrouw. Alle spontane bevallingen vinden onder haar leiding plaats, de kunstverlossingen worden gedaan door de hoogleraar of door onder zijn toezicht staande studenten.

In 1828 vinden belangrijke veranderingen plaats. Aan het Binnengasthuis wordt een klinische school verbonden met een 4-jarige praktische opleiding tot heel- en vroedmeester, vroedvrouw en apotheker. De komst van deze school beïnvloedt de opleiding van de studenten van het Athenaeum, de toekomstige doctores: het onderwijs wordt van overwegend theoretisch nu hoofdzakelijk praktisch. De consequenies van deze omslag in het verloskundig onderwijs zijn ernstig. In de periode 1821-1827 overlijden in de Amsterdamse kraamkliniek op 2613 bevallingen 67 kraamvrouwen (2,6), in 1828-1834 op 2289 bevallingen 207 kraamvrouwen (9,0), een stijging van de maternale sterfte met een factor 3,5.

Vanaf 1828 is C.B.Tilanus hoogleraar in de heel- en verloskunde aan zowel het Athenaeum als de klinische school (figuur 4). Gedurende de periode Tilanus (1828-1847) blijft de moederlijke sterfte groot.2

Het jaaroverzicht 1845

De ‘Staten der Zwangere Vrouwen, Verlossingen, geboren kinderen en Kraamvrouwen in het Binnen Gasthuis te Amsterdam in 1845’ tellen 38 met de hand geschreven bladzijden. De zeer gedetailleerde gegevens zijn verdeeld over 8 ‘tabellen’. Van de eerste 7 tabellen geven wij de inhoud in zeer beknopte vorm weer.

In 1845 bevallen 395 vrouwen van 400 kinderen (5 tweelingen). Het grote aantal ongehuwden, 66, en de stijging van het aantal opnamen tijdens de koude wintermaanden bevestigen dat alleen de allerarmsten, met een zeer povere huisvesting, in het Gasthuis bevielen. Het grote aantal afwijkende liggingen (10 diepe dwarsstand) wijst op een hoog percentage moeders met een rachitisch bekken.

Van de 395 bevallingen worden 20 kunstmatig beëindigd: forcipale extractie wordt bij 16 toegepast, versie en extractie bij 2, perforatie bij 1 en extractie met de ‘Lowdersche vectis’ ook bij 1 (een vectis is een hefboom, een voorloper van de forceps, een soort schoenlepel). Stuitextractie wordt niet als kunstverlossing beschouwd.

De perinatale sterfte is in 1845 12,5. Het aantal doodgeborenen bedraagt 24; na de geboorte overlijden 26 kinderen. De belangrijkste doodsoorzaken zijn etterige infecties (9 kinderen), vroeggeboorte (8 kinderen) en stuipen (6 kinderen); er zijn veel traumatische baringen door de rachitische bekkenvernauwingen.

Tabel viii: ‘overzigt van de ziekten der kraamvrouwen in 1845’

Dit laatste overzicht is een zeer uitgebreid verslag over de lotgevallen van de kraamvrouwen, gevolgd door een medisch betoog over kraamvrouwenkoorts. De eerste maanden van het jaar 1845 worden gekenmerkt door een zeer ernstige epidemie van kraamvrouwenkoorts. Van de 43 vrouwen die bevallen in de maand maart, het hoogtepunt van de epidemie, overlijden er 19 (44). In totaal overlijden 34 van de 395 vrouwen, een maternale sterfte van 8,6. Voor een beter begrip van dit verslag geven wij een korte samenvatting van de opvattingen die men destijds had over het ontstaan van febris puerperalis. Naast een puerperale ‘dispositie’, gekenmerkt door een verhoogd fibrinegehalte van het bloed, was er altijd een nadere oorzaak. De ‘epidemiker’ zochten deze in de klimatologische omstandigheden, de ‘contagionisten’ spraken van het ‘contagium’ of ‘miasma’ dat zich in het lichaam van de zieke kraamvrouw zou bevinden en via de luchtweg andere kraamvrouwen ziek zou maken.3 Hieronder volgt een gedeelte van de authentieke tekst.

Januarij

Onder de 41 verloste vrouwen vertoonde zich de febris puerperalis slechts sporadisch. Bij eene, in de zwangerschap door typhus aangetast en zeer verzwakt, volgde op eene passieve haemorrhagie na de baring eene aanhoudende koorts met hevige dwalende pijnen in de buik, welke den 4de dag doodelijk afliep. Er was een rijkelijk exsudaat op alle de weivliezen van de borst en buikholte. Tegen het einde van de maand, toen de kortstondige zachte weersgesteldheid weder door strenge vorst was vervangen, leden drie puerperae, genoegzaam gelijktijdig aan hevige peritonitis, bij eene door icterus gevolgd. Twee herstelden, onder welke de Icterica; een stierf den 6den dag terwijl de aangewende middelen wel eene merkbare verligting der verschijnselen hadden aangebragt, maar, gelijk de lijkopening leerde, de vorming van een rijkelijk plastisch exsudaat op de ovaria en in de omtrek niet hadden verhoed.

Februarij

In de maand Februarij, toen 37 verlossingen voorvielen en de felle koudheid aanhield kwamen vier ziekte gevallen voor, die in den dood eindigden, zij werden gekenmerkt door abcesvorming in de kuit, met bronchitis bij eene; door verschijnselen van pijaemie na eene ziekte van 11 dagen, te verklaren uit den etter in den aderen van den baarmoeder, na den dood gevonden; bij eene andere door plotselinge uitputting binnen drie dagen, zonder producten van plaatselijke ontsteking.

Maart

De maand Maart leverde hierop eene doorgaande epidemie. De aandrang van zwangeren bleef groot onder de aanhoudende winterkou, vooral van velen, die aan groot gebrek waren blootgesteld geweest. 43 werden verlost, 25 door hevige ziekte aangetast, van welke er slechts 6 behouden werden. De meesten stierven aan Peritonitis exsudativa. Een in arbeid opgenomen, cachectische vrouw, vertoonde naar oogenschijn gedurende den partus, slechts rheumatismus uteri, die voor het gebruik van Chamillen thee en van aromatische pappen op den buik schenen te wijken. Een dood kind, reeds tot ontbinding geneigd, werd geboren. De krachten zonken weg; 20 uren na de verlossing eindigde het leven. Er was exsudaat in peritonaeo, en pus in venis uteri.

Een soortgelijk rheumatismus uteri, bij een 33jarige primipara, te verklaren uit blootstelling aan de koude bij het dagelijksch verkoopen van verversching op het ijs, gedurende twee maanden, ging na de partus te hebben vertraagd den volgenden dag in eene doodende uitzweting over, onder aanhoudende koorts met vomitus biliosus.

In de laatste dagen der maand werd het beloop bij sommigen langzamer, er vormde zich bij enkelen exsudatie in de pleurazakken, aanzwellingen van gewrichten en etter in de beursbanden. De afloop was doodelijk; soms eerst laat. Een 30jarige ongehuwde voor de derde maal barende stierf vier maanden na den partus op de zieken afdeling aan empyema, nadat zich de etter door een abces onder het sleutelbeen aan de linkerzijde eenen weg naar buiten gebaand had. De borstkas was op deze zijde met nieuwe vliezen en etter gevuld, de long platgedrukt en geatrophieerd.

April

In April werden 24 vrouwen verlost. Nu eindelijk de lange winter geweken was, naderde de epidemie haar einde. Evenwel was de sterfte nog groot in het begin der maand. Aan peritonitis stierven nog 4, aan phlebitis uteri twee, aan ettering zoowel in de long als in de aderen van de baarmoeder, na een langzaam beloop een. De laatste bezweek de 30e dier maand aan phlebitis uteri, 10 dagen na haar verlossing door perforatie, wegens rachitische vernaauwing van het bekken in hoogen graad.

Mei tot December

Onder 250 kraamvrouwen van de maand Mei tot het eind van December verpleegd, vertoonde zich geene nieuwe epidemie. De meeste sporadische ziekte gevallen werden gelukkig bekampt.

Eene 38jarige primipara die gedurende het woeden der epidemie als zwangere verpleegd was, en eerst op den 9den mei was verlost, kon echter niet worden gered van de gevolgen eener endometritis. Zij stierf na twee maanden aan een slepend lijden door pyaemie veroorzaakt. Hetzelfde lot trof nog eene jeugdige primipara in de maand Junij die insgelijks als zwangere de epidemie had bijgewoond.

Het beloop der ziekte heeft weder bevestigd dat hare naaste oorzaak in eene ziekelijke menging van het bloed gelegen is, waartoe de dispositie bij alle zwangeren bestaat, en die grooter is bij aanhoudende blootstelling aan een nadeelige invloed van weder en wind.

De chemische analysis van het bloed der zwangeren en aan febris puerperalis lijdenden heeft, door de overmaat van fibrine aan te toonen bevestigd, dat de bloedmassa van die overtollige vezelstof moet worden bevrijd, zal de gezondheid behouden blijven of de ziekte worden genezen.

De zoo noodzakelijke uitscheiding van de natuurlijke colatoria in het kraambed is ongelukkig hiertoe niet altijd voldoende; zij kan grootendeels ontbreken en vervangen worden door de noodlottige secretie op de weivliezen, maar ook van deze vergezeld gaan. Wat nog erger is, in de bloedmassa zelve kan reeds etter gevormd worden, juist in het orgaan, waarin het bloed het meest was opgehoopt, in de baarmoeder. Welk bloed door dien etter als vergiftigd, althans voor eene gedeelte weder in de aderlijke circulatie moet worden rondgevoerd.

Hierna worden diverse therapieën besproken; dan volgt:

Bij dit doorgaande onvermogen der kunst tegen de eens gevestigde ziekte blijft alles van belang wat in de uitgebreidsten zin -tot de prophylaxis kan gerekend worden te behoren. De eerste beginselen van ziekelijke irritatie in den onderbuik vooral in de uterus te stuiten, in de eerste uren of dagen na de partus, was nog een vermogend prophylacticum. Daarom werd zo veel mogelijk geene uitzetting van de uterus na de verwijdering van de secundinae – al was er geene haemorrhagie – over het hoofd gezien.

Aan de gezamelijke verpleeging van een groot getal Kraamvrouwen en aan de overvulling van beperkte lokalen vooral in het barre jaargetijde is overigens een kwaad verbonden, welks opheffing het krachtdadigst prophylacticum is tegen epidemien der ziekte. Die reeds in partu ziek is laat op de plaats waar zij bevrijd wordt, het onzichtbare element, eene schadelijke prikkel in de dampkring achter, dat voor anderen, die haar opvolgen te eerder noodlottig wordt, naarmate dezer dispositie grooter is. De zorgvuldige verwisseling van beddegoed en reiniging der legersteden, steeds in ons gesticht in acht genomen, hebben dit onheil niet altijd afgeweerd. Om den voortgang der epidemie te stuiten was altijd het verlaten van eene zaal; waarin de zieken zelfs korten tijd verpleegd waren noodzakelijk. Maar het is ook nu weder gebleken dat de ruimte onzer lokalen, hoezeer in latere jaren verdubbeld, en meer dan voldoende bij een algemeen goede gezondheidsstaat der verpleegden, niet toereikende is om bij het uitbreken der ziekte in het jaargetijde, waarin koude en behoefte den invloed onafgebroken doen aanhouden, dit nadeel bestendig afteweren.

Beschouwing

De beschrijving van de ziektegevallen is indrukwekkend, niet het minst door de vanzelfsprekendheid waarmee de anonieme chroniqueur (waarschijnlijk Tilanus zelf) ons een beeld geeft van de bittere armoede, ziekte en dood, waarbij de medici door hun onkunde geen bestrijders, maar veeleer handlangers van de dood waren. Uit het ‘Overzigt’ blijkt dat bij elke overleden kraamvrouw obductie werd verricht. Gezien de bezorgdheid over de stasis van de ‘natuurlijke colatoria’ zal geregeld onderzoek van de kraamvrouwen hebben plaatsgevonden. En zo komt uit dit verslag het klassieke beeld van een arts als verspreider van de kraamvrouwenkoorts naar voren.

Stendrichs, een leerling van Tilanus, werkzaam in Wenen, stelt hem in 1847 per brief op de hoogte van Semmelweis‘ ontdekkingen. Tilanus antwoordt Semmelweis in maart 1848:1 hij erkent de inzichten van Semmelweis gedeeltelijk, maar houdt toch ook vast aan zijn eigen theorieën. Hij stelt dat hij de chloorkalkwassingen reeds lang heeft ingevoerd in de Amsterdamse kliniek. Mocht dit al zo zijn, dan was dat toch geen maatregel waar veel belang aan gehecht werd, want terwijl allerlei profylactische maatregelen tegen het contagium uitputtend beschreven worden (uitroken van de kraamzalen, het verwisselen van het beddegoed en het sluiten van de kraamzalen), wordt over handen wassen, laat staan over wassingen met chloorkalk, in het hele jaarverslag geen letter teruggevonden. In 1848 treedt Tilanus vrijwillig af als hoogleraar in de verloskunde (hij blijft hoogleraar heelkunde). Volgens zijn zoon, de chirurg J.W.R.Tilanus, deed hij dit omdat hij meende zich door de combinatie van verloskunde en chirurgie onvoldoende te kunnen ontsmetten. Hij bewees de verloskunde echter een zeer slechte dienst door L.Lehmann als zijn opvolger te benoemen, en toonde daarmee en passant dat hij niet heel veel waarde hechtte aan de theorieën van Semmelweis. Lehmann schrijft in 1858: ’Het lot der theorie van de cadavereuse infectie is buitendien thans beslist, zij moet als overdreven en te eenzijdig worden beschouwd.‘ 3 Catharine van Tussenbroek noemt hem ’een zo heftige tegenstander van Semmelweis, dat het opbloeien der aseptische verloskunde in Amsterdam op den dood van Lehmann heeft gewacht.‘1

Dat Tilanus niet het genie van Semmelweis had, kunnen wij hem niet aanrekenen. Maar waarom heeft hij, met zijn ongerustheid over de moedersterfte en zijn grote belangstelling voor het contagium, zo weinig enthousiast gereageerd toen hij van de ontdekkingen van Semmelweis op de hoogte werd gesteld?

Bekijken wij het verslag uit 1845 nog eens vanuit de optiek van Tilanus, dan zien wij een voortdurende bevestiging van de toenmalige kennis: de kraamvrouwen hadden de dispositie, te veel fibrine, want bij elke lijkopening werd dit aangetroffen; de weersgesteldheid was zeer duidelijk van invloed (waarschijnlijk doordat er in de koude wintermaanden een grote hoeveelheid patiënten was); dat de ziekte van de ene op de andere kraamvrouw overging via een contagium was overduidelijk. Overigens kende Tilanus het verschil tussen de maternale sterfte in het Binnengasthuis vóór en die na 1828, maar hij beschouwde dit als een coincidentie. Het verslag over 1847 is zeer beknopt, haast kortaf. Over dispositie, epidemische invloeden en contagium wordt niet meer gesproken, evenmin echter over de berichten uit Wenen.

Wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat Tilanus de ‘Umwertung aller Werte’ niet aankon. Volgens Catharine van Tussenbroek ‘ontbrak hem het geloof aan de mogelijkheid eener doeltreffende desinfectie’.1 Céline zegt het in zijn meer literair dan wetenschappelijk verantwoord proefschrift over Semmelweis zo: ‘Op de lange duur werd zij (dat is de kraamvrouwenkoorts; red.) maar opgenomen in de orde van de kosmische, onvermijdelijke rampen.’4 Niet alleen in theorie (zijn brief aan Semmelweis), maar ook in de praktijk reageert Tilanus halfslachtig. Enerzijds besluit hij tot splitsing van de verloskunde en de heelkunde, een goede ingeving: de maternale sterfte daalt in de eerste jaren na 1848 aanzieniijk. Anderzijds benoemt hij een verklaard tegenstander van de aseptische verloskunde tot opvolger: in de jaren 1860-1870 treden toch weer ernstige epidemieën op, die uiteindelijk leiden tot sluiting van de afdeling Verloskunde van het Binnengasthuis.

Toch past ons wellicht enige mildheid bij de beoordeling van Tilanus. Het vasthouden aan vertrouwde kennis en het negeren van tegenstrijdigheden of afwijkingen van die bestaande medische kennis is ook nu, in 1993, nog heel herkenbaar. De les die wij van Tilanus kunnen leren is, hoe kan het ook anders, een historische: medische kennis heeft een korte levensduur. Wanneer ons werk beperkt blijft tot het bevestigen en herhalen van bestaande kennis zijn baanbrekende vernieuwingen in de geneeskunde onmogelijk.