Antibioticaprofylaxe geïndiceerd bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese

Nijmegen, juli 2007,

Indien gewrichtsprothesen aanwezig zijn, beschouwen collega’s Wijngaarden en Kruize (2007:1574) mondinfecties, dentogene infecties en (‘bloedige’) tandheelkundige ingrepen in geïnfecteerd gebied als indicaties voor de toepassing van profylactische antibioticumtoediening. Zij baseren zich daarbij op de conceptrichtlijn van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) (www.orthopeden.org/richtlijnen_orthopedische_zorg?noCache=670;1185833092).

Bacteriële infecties van de mondholteslijmvliezen kunnen primair of secundair zijn. Primaire infecties zijn vooral de algemene gingivitis marginalis en de bijzondere pericoronitis in geval van moeilijk of onvolledig doorbrekende verstandskiezen. Secundaire infecties treden bijvoorbeeld op als superinfectie bij of na afteuze laesies, virale infecties (bijvoorbeeld met herpes-simplex- of coxsackievirus) of schimmelinfecties (bijvoorbeeld met Candida albicans). Zowel primaire als secundaire infecties van de mondholte en slijmvliezen worden bijna altijd veroorzaakt door de alom in de mond aanwezige streptokokken.

De dentogene infecties die in het verlengde liggen van de gingivitis vallen onder de noemer ‘parodontitis’, met als voornaamste verwekkers gramnegatieve organismen, zoals Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Capnocytophaga-species, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, en Prevotella intermedia, samen met orale spirocheten. De granulomen aan de wortels van avitale gebitselementen zijn doorgaans gekoloniseerd door streptokokken, en een scala aan anaerobe species. Deze granulomen veroorzaken regelmatig abcessen in het mond-, kaak- en aangezichtsgebied, en zijn in het kader van de dentogene focustheorie geduid als bronnen voor hematogene verspreiding van micro-organismen.

Als mensen met een actieve gingivitis of parodontitis hun tanden en tandvlees borstelen, ontstaat heel vaak bloedend tandvlees en een te verwachten bacteriëmie (met genoemde verwekkers van deze ziektebeelden) gedurende kortere of langere tijd. De bij late kunstgewrichtinfecties (LKI) gewraakte stafylokokken zijn in dit verband niet of nauwelijks aan de orde, evenmin bij tandheelkundige ingrepen in en via de mondholte, zelfs niet in geïnfecteerd gebied, tenzij sprake is van bijvoorbeeld een huid- of haarzakje-infectie, zoals een furunkel1 of een benadering van extra-orale zijde. De door Wijngaarden en Kruize genoemde LKI zijn vrijwel altijd infecties van lage graad met als verwekkers vooral coagulasenegatieve stafylokokken, Propionibacterium-species en andere grampositieve staafjes; dus typisch bacteriën die in verband gebracht worden met de huid en niet met de mondholte. Late infecties door Staphylococcus aureus gaan vrijwel altijd gepaard met meer symptomen van infectie, zoals koorts, leukocytose en een verhoogde concentratie C-reactieve proteïne. De in de conceptrichtlijn van de NOV genoemde onderbouwing voor profylaxe met antibiotica wijst vooral op risico van hematogene besmetting na andere ingrepen dan van mond- of tandheelkundige aard.

Zoals gesteld in het contra-artikel van collega Van der Bruggen en Mudrikova (2007:1575) en indachtig aan de algemene regel ‘voorkomen is beter dan genezen’ zijn tandheelkundige saneringen van dentogene haarden en andere preventieve tandheelkundige maatregelen van de eerste orde. Deze zouden voor iedereen moeten gelden, ongeacht het aanwezig zijn of het aanbrengen van endoprothesen. Hieraan kan volgens ons niet genoeg aandacht worden besteed.

De auteurs zien af van een antwoord.