Samenvatting
Bij 2 patiënten, een man van 55 (patiënt A) en een man van 67 jaar (patiënt B), werden lokale overgevoeligheidsreacties van respectievelijk type I en IV vastgesteld na toediening van humane insuline, zonder voorafgaande behandeling met dierlijke insuline. De diagnose ‘type I-allergie’ werd gesteld op grond van het klinische beeld, een positieve uitslag van de intracutane huidtest na 20 min en een verhoogde serumwaarde van specifiek IgE tegen insuline. De diagnose ‘type’ IV-allergie‘ werd eveneens gesteld op grond van de klinische symptomen, een positieve uitslag van de intracutane test na 24 h en een niet verhoogde waarde van specifiek IgE. In eerste instantie werd gepoogd in 10 dagen patiënt A te desensibiliseren, maar dit had slechts een matig resultaat; desensibilisatie was succesvol in 25 dagen. Patiënt B herstelde spontaan na 3 maanden.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Groningen, november 1994,
Het verbaasde mij dat in het artikel van collega De Maat-Bleeker et al. (1994;2256-9) niet verwezen werd naar het artikel waarin de eerste patiënte met humane insuline-allergie in Nederland is beschreven.1 Het merendeel van de discussiepunten van het artikel van De Maat-Bleeker et al. is ook in dit artikel terug te vinden.
In de praktijk is het uitermate lastig om de bij een patiënt gesignaleerde reactie te vertalen naar de reactiemechanismen van Gell en Coombs (patiënt B). Vaak is er sprake van een combinatie van reactiemechanismen. Dit blijkt duidelijk uit de ziektegeschiedenis van patiënt A.
Wat betreft de diagnostiek: bij de intracutane huidtests lijkt het mij dat er enkele fouten in het artikel zijn geslopen. Voor het type I-allergieonderzoek dient namelijk de vroege reactie na 15 min en de late reactie naar 5-8 h afgelezen te worden.2 Voor het aantonen van een type III-reactie is de intracutane huidtest minder geschikt. Het aantonen van specifieke immuuncomplexen door middel van immuunfluorescentie van de huid lijkt waardevoller.
Naast de door de auteurs genoemde therapeutische mogelijkheden bij insuline-allergie dienen ook de orale toediening van cromoglicinezuur en toevoeging van corticosteroïden aan insuline niet te ontbreken.3-5 Vooral de laatste therapievorm is simpel toepasbaar en kan klinisch van veel waarde zijn. De toevoeging van corticosteroïden aan insuline (bijvoorbeeld dexamethason 2,5 mg/400 E) heeft nauwelijks invloed op de bloedglucosespiegel.
Boersma WG. Een patiënte met insuline-allergie. [LITREF JAARGANG="1985" PAGINA="1635-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:1635-8.[/LITREF]
Monchy JGR de, Niemeijer NR. Huidtests voor het aantonen van antigeen-specifiek IgE. In: Monchy JGR de, Kauffman HF, redacteuren. Allergologie. Utrecht: Bunge, 1994;131-41.
Kahn CR, Rozenthal AS. Immunologic reactions to insulin syndrome. Diabetes Care 1979;2:283-95.
Reaves ML, Galloway JA, deShazo RD. Complications of insulin therapy and their treatment. In: Stayler JS, editor. Insulin update. Amsterdam: Excerpta Medica 1982:295-306.
deShazo RD, Levinson Al, Boehm T, Evans R 3rd, Ward jr G. Severe persistent biphasic local (immediate and late) skin reaction to insulin. J Allergy Clin Immunol 1977;59:161-4.
(Geen onderwerp)
Utrecht, december 1994,
De publikatie van collega Boersma heb ik inmiddels met veel interesse gelezen. In de praktijk zal het inderdaad vaak moeilijk zijn de sterk lokale reacties na insulinetoediening te classificeren volgens het schema van Gell en Coombs, mede omdat de reactiemechanismen naast elkaar kunnen optreden. Het klinisch verloop van de ziekteverschijnselen in de 24 h na de injectie kan een eerste aanwijzing zijn, waar men de reactie ongeveer moet plaatsen, maar huidtests, bepaling van specifiek IgE, een biopt en eventueel lymfocytentransformatietests, zullen essentieel zijn voor het stellen van de juiste diagnose. De huidtest met insuline moet gedurende ten minste 24 h op de voet gevolgd worden, daarbij vaste oriëntatiepunten ter beoordeling aanhoudend. De firma Novo-Nordisk adviseert in de bij de testvloeistoffen gevoegde documentatie te beoordelen na 20 min, 1 h en 24 h. Een aflezing na enkele uren, bijvoorbeeld na 6 h, mag zeker niet ontbreken. Voor de late fase van de type I-reactie is een beoordeling na 1 h waarschijnlijk inderdaad aan de vroege kant, maar bij type I-reacties gaan de huidtests van de vroege en de late fase meestal vloeiend in elkaar over. Als de huidtest positief is na 20 min, na 1 h en ook na 6 h persisteert, zou ik besluiten tot een type I-reactie, mits gesteund door een verhoogd specifiek IgE. Als de huidtest aanvankelijk negatief is, maar positief na 6-8 h, zou ik een type III-reactie veronderstellen, mits specifieke immuuncomlexen zouden worden aangetoond bij immuno-fluorescentieonderzoek. Gesteld mag worden dat bij de door ons beschreven patiënten in het ene geval de duidelijk positieve huidtest na 20 min met het ontbreken van enige reactie in de uren daarna en in het andere geval een aanvankelijk negatief testbeeld met uitsluitend reactie na 24 h, het gemakkelijk maakten de reactievorm respectievelijk als type I en type IV te bestempelen.
Van orale behandeling met cromoglicinezuur verwacht ik weinig effect, omdat dit middel nauwelijks geresorbeerd wordt. Het mengen van insuline met corticosteroïden had genoemd kunnen worden, maar naar mijn ervaring stuit deze toevoeging toch vaak op evidente bezwaren.
(Geen onderwerp)
Diepenveen, januari 1995,
In hun artikel over allergische reacties na toediening van humane insuline vermeldden De Maat-Bleeker et al. niet de mogelijkheid van subcutane toediening van insuline met behulp van Insuflon (Gevodia Shop, Bunschoten), een subcutane verblijfscatheter, die met een naald ter plekke wordt gebracht en met een kleine pleister wordt bevestigd (1994;2256-9). Bij een onzer patiënten konden wij kort na de manifestatie van allergische symptomen deze snel couperen. Onze diabetesverpleegkundige attendeerde ons op deze toedieningswijze. Het resultaat was verbluffend.