Ziektegeschiedenissen
Patiënt A kreeg, twee dagen na terugkeer uit Zuid-Afrika waar zij o.a. het Krugerpark had bezocht, plotseling koorts met hevige hoofdpijn. Vier dagen later bezocht zij de huisarts die behalve een weinig opvallend maculeus exantheem, splenomegalie, een pijnlijke lymfkliervergroting in de rechter lies en een laesie in de rechter knieholte vaststelde. Patiënte had een juiste chemoprofylaxe tegen malaria toegepast. De huisarts wilde toch ook malaria uit laten sluiten en nam telefonisch contact op.
Op zijn verzoek zagen wij patiënte en wij konden de gegevens van de huisarts slechts bevestigen. In de rechter knieholte was een zwart ulcus te zien (‘escarre, tache noire’). De diagnose Afrikaanse tekenkoorts leek hiermee voldoende vast te staan.
Patiënt B, de vriend van patiënt A die dezelfde reis had gemaakt, vroeg of we ook even naar hem wilden kijken. Hij bleek enkele dagen eerder naar de chirurg te zijn verwezen wegens een ‘liesbreuk’. De chirurg…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Vosselaar (België), oktober 1989,
Met belangstelling lazen wij het artikel van collega Kager (1989;1930-1).
De associatie park, zwart ulcus, koorts, hoofdpijn, kliervergroting, deed ons onmiddellijk denken aan slaapziekte, veroorzaakt door Trypanosoma brucei rhodesiense; een diagnose die wij spijtig genoeg niet terugvonden in de lijst van de differentiële diagnosen.
Dit heeft veel meer dan louter academisch belang. De differentiële diagnose dient namelijk niet gesteld te worden op het ogenblik van exantheem en koorts – het exantheem verschijnt pas relatief laat bij Afrikaanse tekenkoorts – maar zo snel mogelijk, gezien de goede afloop, mits vroege diagnose, en de mogelijk dodelijke afloop bij niet of laattijdig herkennen van trypanosomiasis, veroorzaakt door T. brucei rhodesiense. In de literatuur worden heel wat dergelijke gevallen beschreven.1-5
In de kliniek van het Instituut voor Tropische Geneeskunde te Antwerpen werden alleen al in een periode van 6 maanden (van september 1987 tot januari 1988) 3 patiënten met trypanosomiasis, veroorzaakt door T. brucei rhodesiense, behandeld, allen toeristen die het Akagerapark in Roeanda bezochten. Het beloop was zeer acuut, zoals men in de literatuur ook herhaaldelijk terugvindt.13-5
Nu is het wel zo dat het Krugerpark buiten het verspreidingsgebied van T. brucei rhodesiense ligt, doch de niet met tropische ziekten vertrouwde arts heeft daar geen boodschap aan, Trypanosomiase, veroorzaakt door T. brucei rhodesiense, komt trouwens in grote delen van Oost-Afrika voor en gaat veel verder zuidwaarts dan de klassieke Afrikaanse slaapziekte, veroorzaakt door Trypanosoma gambiense, die zich beperkt van 15° noorderbreedte tot 15° zuiderbreedte. Verschillende buurlanden van Zuid-Afrika, met name Botswana, Zimbabwe en Mozambique maken deel uit van het verspreidingsgebied van T.brucei rhodesiense.
‘To think of it is the diagnosis’ geldt zeker voor trypanosomiasis, veroorzaakt door T. brucei rhodesiense, aangezien het ‘bewijzende’ laboratoriumonderzoek zo eenvoudig is: de infectie is meestal zo massaal dat ettelijke trypanosomen in een dikke druppel, ja zelfs bij een vers-bloedonderzoek gevonden worden.
Vandaar dat het van ‘levens'belang is deze diagnose in het differentiële diagnoselijstje te betrekken. en dat het advies: ’overleg met specialist aan te bevelen‘ eerder een plicht dan een aanbeveling dient te zijn.
Bourgeade A, Nosny Y, Faugere B, Pene P. Trypanosomiase africaine à forme ictéro-hémorrhagique. Bull Soc Pathol Exot Filiales 1985; 78: 908-13.
Duggan AJ, Hutchinson MP. Sleeping sickness in Europeans: a review of 109 cases. J Trop Med Hyg 1966; 69: 124-31.
Gear JH, Miller GB. The clinical manifestations of Rhodesian trypanosomiasis: an account of cases contracted in the Okavango swamps of Botswana. Am J Trop Med Hyg 1986; 35: 1146-52.
Janssens PG, Muynck A de. Malignant Rhodesian trypanosomiasis. Ann Soc Belge Med Trop 1977; 57: 589-92.
Spencer Jr HC, Gibson Jr JJ, Brodsly RE, et al. Imported African trypanosomiasis in the United States. Ann Intern Med 1975; 82: 633-8.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 1989,
De ingezonden brief van de collegae Vandemoortele en Avonds onderstreept mijn opmerking dat wij allen werken vanuit een bepaald referentiekader (1989;1771-3). In België wordt slaapziekte met zekere regelmaat gezien, in Nederland zien wij dit ziektebeeld zeer zelden (in Amsterdam bijvoorbeeld 2 en 12 jaar geleden). Dat neemt niet weg dat wij eraan (moeten) denken en ernaar zoeken. Ik nam slaapziekte dan ook op bij te overwegen ziekten bij ‘een patiënt die met koorts uit de tropen’ terugkeert en bij ‘koorts en lymfklierzwelling’ (bl. 1772).
Er zijn belangrijke epidemiologische en klinische verschillen tussen slaapziekte en tekenkoorts, reden waarom ik meen dat slaapziekte wel bij differentieeldiagnostische overwegingen bij koorts uit de tropen thuishoort, maar niet bij ‘koorts, een uclus en exantheem’, het onderwerp van mijn artikel. De inzenders wijzen hier trouwens ook zelf op.
Slaapziekte, veroorzaakt door Trypanosoma brucei rhodesiense, komt in grote delen van Oost-Afrika voor maar, anders dan tekenkoorts, haardsgewijze. Een patiënt zal in het algemeen weten dat hij zich bevond in een gebied waar de tseetseevlieg (overbrenger van slaapziekte) voorkomt en is zich meestal ervan bewust door een tseetseevlieg gestoken te zijn, omdat de pijnlijke beet van deze grote vliegen weinig mensen ontgaat. Van een tekebeet is men zich daarentegen vaak niet bewust. Na de infectieuze beet van een tseetseevlieg ontstaat binnen enkele dagen tot weken een ‘sjanker’, een lokale aandoening gekarakteriseerd door erytheem, lokale warmte, oedeem en pijnlijkheid. Rond de zwelling die men als een rubberige induratie kan palperen, treedt vervelling op. De zwelling verdwijnt met achterlating van hyperpigmentatie die gedurende enkele jaren kan blijven bestaan. Eerst is er regionale, later gegeneraliseerde lymfklierzwelling. De ‘tache noire’ bij tekenkoorts is een erythemateuze pijnloze aandoening die na blaarvorming ulcereert en geneest met vorming van een zwarte korst. De regionale lymfklieren zijn vergroot. Bij tekenkoorts ziet men rond de vierde dag een gegeneraliseerd maculopapuleus exantheem; bij slaapziekte kan men enkele weken na infectie een exantheem waarnemen dat bestaat uit pleksgewijze, vluchtige, erythemateuze huidreacties, ring- of halvemaanvormig met een diameter van enkele tot 30 cm. Men ziet deze ‘trypaniden’ vooral op de borst en de rug.
Op grond van het bovenstaande meen ik dan ook dat trypanosomiasis niet zozeer een overweging is als men te maken heeft met een patiënt met koorts, een ulcus en exantheem, maar dat men deze diagnose moet overwegen bij de patiënt die met koorts uit Afrika terugkeert, al dan niet met lymfadenopathie. In eerste instantie dient meestal malaria te worden uitgesloten. Het diagnostische onderzoek (onderzoek van bloedpreparaten) geeft ook uitsluitsel over de diagnose Oostafrikaanse slaapziekte.