Afkapwaarden van de 'body-mass index' (BMI) voor ondergewicht van Nederlandse kinderen

Inleiding

De ‘body-mass index’ (BMI) bij kinderen hangt samen met de leeftijd. Enkele jaren geleden zijn internationale criteria voorgesteld voor het vaststellen van overgewicht en obesitas bij kinderen.1 Een bijzonder kenmerk van deze criteria is dat men deze voor de leeftijd van 18 laat corresponderen met de geaccepteerde afkapwaarden voor overgewicht (25 kg/m²) en obesitas (30 kg/m²) voor volwassenen. De criteria zijn berekend aan de hand van grote groeionderzoeken uit 6 landen, te weten Brazilië, Groot-Brittannië, Hongkong, Nederland, Singapore en de Verenigde Staten, en zijn daarmee niet afhankelijk van de populatie van één specifiek land op één bepaald tijdstip. De internationale criteria hebben wereldwijd inmiddels grote navolging gekregen. Ook de Nederlandse prevalentie van overgewicht en obesitas is uitgedrukt ten opzichte van de internationale standaard.2

De beschikbaarheid van de internationale criteria heeft de mogelijkheid tot vergelijking van prevalenties tussen landen sterk verbeterd. Desondanks zijn ook kritische geluiden te horen. Het is de vraag of de internationale waarden op dezelfde wijze toepasbaar zijn voor verschillende bevolkingsgroepen.3 Zo heeft een werkgroep van de WHO onlangs aangedrongen op aanpassingen van de criteria voor personen met een Aziatische achtergrond.4 In een onderzoek naar overgewicht onder jeugdigen in Den Haag plaatsten De Wilde et al. vraagtekens bij het gebruik van de internationale curven voor zowel autochtone Nederlandse kinderen, mediterrane kinderen als Hindoestaanse kinderen.5 Daarnaast speelt de vraag of de BMI wel de juiste risicomaat is.6

Ondergewicht

Voor ondergewicht bestaan geen internationale criteria. Ondergewicht brengt echter wel gezondheidsrisico's met zich mee. In de derde wereld wordt ondergewicht vaak veroorzaakt door onvoldoende of slechte voeding. Ondergewicht is een uiting van een scala aan aandoeningen, waarvan de bekendste coeliakie en anorexia nervosa zijn.7 Kinderen van moeders met ondergewicht hebben een verhoogd risico op laag geboortegewicht, achterblijvende (foetale) groei en op perinatale sterfte.8

Een eenduidige afkapwaarde voor ondergewicht van volwassen ontbreekt echter. De ‘International classification of diseases’ (ICD) noemt de waarde van 17,5 kg/m² als één van de criteria voor anorexia nervosa.9 Niet duidelijk is voor welke leeftijden dit criterium gebruikt kan worden. Tot 2000 gebruikten de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) als afkapwaarden voor volwassen mannen een BMI 2 en voor volwassen vrouwen een BMI 2. Sinds 2000 hanteren de CDC het 5e percentiel van de National Center for Health Statistics/CDC-groeidiagrammen uit 2000 (die geven 18,2 kg/m² voor mannen van 18 jaar (www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/growthcharts/set2/chart2015.pdf) en 17,6 kg/m² voor vrouwen van 18 jaar (www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/growthcharts/set2/chart2016.pdf)). Fredriks et al. suggereerden een waarde van –1,8 standaarddeviatiescore (SDS) op de Nederlandse groeidiagrammen van 1997, corresponderend met afkapwaarden van BMI 2 voor mannen van 18 jaar en BMI 10

De National Institutes of Health in de VS, de WHO en de Dietary Guidelines Advisory Committee definiëren ondergewicht bij volwassenen als een BMI 2.11-13 Het gebruik van deze waarde leidt tot 12 ondergewicht in de Britse populatie, een prevalentie die sommigen onacceptabel hoog vinden.1 Als alternatief noemden zij een scherpere afkapwaarde van 17,0 kg/m². Deze laatste waarde wordt ook genoemd door de International Dietary Energy Consultative Group voor het classificeren van chronische energiedeficiëntie bij volwassenen, en als grenswaarde tussen matige en marginale ondervoeding.14 15 De BMI-waarde van 2 geniet internationaal gezien de meeste navolging als definitie van ondergewicht, maar kan leiden tot relatief hoge prevalenties.

In dit artikel gebruik ik daarom tevens de strengere afkapwaarde van 17,0 kg/m². De categorie met een BMI 2 wordt aangeduid als ‘ernstig ondergewicht’.

Dit artikel bevat nieuwe afkapwaarden voor de BMI van te lichte kinderen. In tegenstelling tot eerdere criteria zijn deze afkapwaarden niet descriptief, maar normatief van aard, dat wil zeggen dat ze niet meeschuiven met veranderingen in de populatie. Analoog aan de internationale waarden voor overgewicht en obesitas worden de afkapwaarden op 18-jarige leeftijd verankerd aan de waarden 17,0 kg/m² en 18,5 kg/m² voor respectievelijk ernstig ondergewicht en ondergewicht. De leeftijdafhankelijke afkapwaarden zijn volgens dezelfde methode afgeleid als die van Cole et al.,1 met het verschil dat ze slechts op Nederlandse kinderen betrekking hebben. Daarnaast geef ik een schatting van de prevalentie van (ernstig) ondergewicht in 1980 en 1997, en worden de gevonden verschillen geanalyseerd.

materiaal en methode

De gegevens komen uit de ‘Derde landelijke groeistudie’ uit 1980 en de ‘Vierde landelijke groeistudie’ uit 1997.16 17 Van beide studies zijn de referentiestandaarden bekend van kinderen van Nederlandse afkomst, dat wil zeggen met minimaal één ouder en in Nederland geboren.18 19 De studie uit 1980 is van hoge kwaliteit, dateert van vóór de recente obesitasepidemie en betreft een gezonde populatie. Men kan zeggen dat deze een ideale populatie betreft, waartegen latere gegevens kunnen worden afgezet.18 De studie uit 1980 is één van de 6 studies waarop de internationale afkapwaarden zijn gebaseerd.

Bepalen van afkapwaarden voor ondergewicht

Het bepalen van de afkapwaarden geschiedde als volgt. Op de BMI-referentiestandaard van 1980 werd het percentage 18-jarigen bepaald dat viel onder de ankerwaarden 17,0 en 18,5 kg/m². Vervolgens werden voor de leeftijden

Alle hier gebruikte BMI-referentiestandaarden waren te herleiden tot 3 basiscurven, de L-, de M- en de S-curve. De M-curve is gelijk aan de mediaan (P₅₀) van het groeidiagram. De S-curve geeft het spreidingsgebied (variatiecoëfficiënt) bij verschillende leeftijden aan, terwijl de L-curve de scheefheid van de verdeling beschrijft. Aan de hand van deze 3 basiscurven werden de verschillen in prevalentie tussen 1980 en 1997 nader geanalyseerd.

resultaten

In 1980 was de prevalentie van ernstig ondergewicht (BMI 2) voor 18-jarigen gelijk aan 1,5 voor jongens en 2,9 voor meisjes. Voor ondergewicht (17,0 ? BMI 2) was de prevalentie bij 18-jarigen gelijk aan 11,4 voor jongens en 12,1 voor meisjes.18

Tabel 1 bevat de berekende afkapwaarden voor (ernstig) ondergewicht voor kinderen in de leeftijd tussen 2 en 18 jaar. De leeftijden in de tabel zijn exacte puntleeftijden. Voor individueel gebruik kan men de afkapwaarde voor de tussenliggende leeftijden vinden met interpolatie. Eenvoudiger, en bijna even nauwkeurig, is voor alle kinderen met een leeftijd van 2 jaar (dat wil zeggen: 2 jaar ? leeftijd 2.

Figuur 1 bevat een grafische weergave van de nieuwe afkapwaarden naar leeftijd; ook zijn hier de internationale grenzen voor overgewicht en obesitas aangegeven. De grens voor ondergewicht correspondeert grofweg met de –1 × SD-curve in de Nederlandse referentiegroep van 1997. De grens van ernstig ondergewicht komt bij benadering overeen met de –2 × SD-curve.

Figuur 2 laat het verloop zien van de prevalentie als functie van de leeftijd. Door de gevolgde constructiewijze waren alle afkapwaarden voor 1980 constant met de leeftijd. Alle curven uit 1997 lieten een dalende tendens zien. Tot ongeveer 6 jaar was de prevalentie ten opzichte van 1980 toegenomen, maar vanaf 7 à 8 jaar werden juist lagere prevalenties aangetroffen. Bij de meisjes was het verschil aanzienlijk: zo daalde de prevalentie van ernstig ondergewicht bij 18-jarige meisjes van 2,9 naar 1,0.

Aan de hand van de figuren kon een schatting gemaakt worden van de omvang van de groepen. Bijvoorbeeld, volgens opgave van het Centraal Bureau voor de Statistiek telde Nederland op 1 januari 1997 in totaal 100.674 2-jarige jongens. Het percentage 2-jarigen met ernstig ondergewicht was ongeveer gelijk aan 3, zodat er in 1997 naar schatting 3000 2-jarige jongens met ernstig ondergewicht waren. Voor de overige leeftijden gaat de berekening op analoge wijze. Tabel 2 vat de ontwikkeling in prevalenties in tussen 1980 en 1997 samen met uitsplitsing naar de leeftijdsgroepen 2-6 jaar en 7-18 jaar. In 1997 was de gemiddelde prevalentie van ondergewicht bij jongens gelijk aan 12,2 (1980: 11,4) en van ernstig ondergewicht was dat 2,0 (1980: 1,5). Voor meisjes werd 12,0 (1980: 12,1) en 2,2 (1980: 2,9) gevonden. De prevalenties bij jongens en meisjes in 1997 kwamen onderling meer overeen dan in 1980.

Figuur 3 bevat de M-, S- en L-curven van de referentiegetallen uit 1980 en 1997 waarmee de BMI-afkapwaarden werden berekend.10 De M-curve (de mediaan) lag in 1997 voor vrijwel alle leeftijden hoger dan in 1980, zowel voor jongens als meisjes. Dit wees op een algehele verschuiving van de BMI-verdeling naar boven. Dit verschijnsel verklaarde niet waardoor de prevalentie hoger was bij jongere kinderen. In 1997 was ook de spreiding toegenomen: voor zowel jongens als meisjes lag de S-curve in 1997 voor alle leeftijden hoger dan die uit 1980. De verschillen tussen BMI's waren dus tussen 1980 en 1997 gegroeid. Dit verschijnsel zorgde voor hogere prevalenties voor zowel onder- als overgewicht. Geen duidelijke conclusies konden verbonden worden aan de verschillen tussen de L-curven, betreffende de scheefheid van de verdelingen.

beschouwing

In dit artikel worden nieuwe afkapwaarden geïntroduceerd voor ondergewicht en ernstig ondergewicht voor kinderen op basis van de BMI van Nederlandse kinderen in 1980. Voor 18-jarige leeftijd werden de afkapwaarden 18,5 kg/m² voor ondergewicht en 17,0 kg/m² voor ernstig ondergewicht gekozen. Op grond van het percentage personen onder die afkapwaarden werd voor de jongere leeftijden de BMI-waarde bepaald waaronder dit percentage viel. In 1997 was voor de 6- à 7-jarigen de prevalentie van (ernstig) ondergewicht ongeveer gelijk aan die in 1980. Bij personen jonger dan 6 jaar was de prevalentie doorgaans hoger, terwijl na deze leeftijd de prevalentie lager was.

Dit onderzoek gaf geen antwoord op de vraag hoe succesvol de nieuwe afkapwaarden zijn voor het opsporen van bepaalde afwijkingen. Om hierin inzicht te krijgen is het nodig de sensitiviteit van de afkapwaarden te bepalen, bijvoorbeeld door te bepalen welk percentage van de groep kinderen met een gediagnosticeerde aandoening onder de afkapwaarden valt. De sensitiviteit zal hierbij mede afhangen van de leeftijd. Als voorbeeld geldt hierbij de studie naar het gebruik van kleine lichaamslengte voor het opsporen van het Turner-syndroom.19

Diverse oorzaken voor de verandering in prevalenties zijn mogelijk. Als de bevolking als geheel zwaarder wordt, zullen er vanzelfsprekend minder kinderen met ondergewicht zijn, hetgeen resulteert in dalende prevalenties van ondergewicht. Uit figuur 3 blijkt dat de bevolking niet alleen als geheel zwaarder wordt, maar dat ook de verschillen tussen kinderen zijn toegenomen. Dit laatste zou een indicatie kunnen zijn van een toename in gezondheidsverschillen.

De gepresenteerde afkapwaarden kunnen in de praktijk gebruikt worden voor het bepalen van ondergewicht en ernstig ondergewicht op individueel niveau. Tevens vormen ze een standaard voor epidemiologische toepassingen, met name voor het volgen en vergelijken van prevalenties van ondergewicht en ernstig ondergewicht.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.