Ademhalingsdepressie na het gebruik van morfinesulfaat-tabletten met gereguleerde afgifte

Amsterdam, maart 1989,

Collega Hoogslag et al. beschrijven een zeldzaam voorkomende bijwerking van morfinetherapie waarbij enige kanttekeningen toch wel op hun plaats zijn (1989;516-7).

Ademhalingsdepressie na operatie door parenteraal toegediende morfine komt in ca. 1 van de 1200 gevallen voor. Met betrekking tot morfine per os bij kankerpatiënten zijn geen cijfers voorhanden; in de literatuur wordt deze bijwerking als zeer zeldzaam beschreven. Al enige decennia is bekend dat ook hoge doses morfine in bijv. Bromptoncocktails geen duidelijke ademdepressie geven. De verklaring hiervoor is dat pijn en emotionele stress enorme stimuli zijn voor het ademhalingscentrum.1-3

Walsh onderzocht bij 20 terminale patiënten met o.a. longcarcinomen en chronische bronchitis de bloedgassen.4 Alle patiënten gebruikten meer dan 100 mg morfine/24 hr, maar toonden geen ademhalingsdepressie.

Mogelijk is de kans op ademhalingsdepressie bij morfine met gereguleerde afgifte (MS Contin) nog veel kleiner door de afgevlakte pieken in de plasmamorfineconcentratie. Zolang een constante, op morfine reagerende, pijnprikkel aanwezig is, is het risico van ademhalingsdepressie verwaarloosbaar. Problemen ontstaan als de balans verstoord wordt, of als de indicatie niet juist is.

Evenals de andere beschreven gevallen, is mijns inziens ook op de indicatiestelling bij deze ziektegeschiedenis een en ander aan te merken. Zoals bekend reageren neuralgieën matig tot slecht op morfine; anti-epileptica of antidepressiva willen hier wel eens helpen evenals niet-medicamenteuze behandeling. Patiënte was 76 jaar, mager (hoeveel kilo?), had een nierfunctiestoornis; allemaal redenen om, bij een indicatie voor morfine, zeer laag te doseren, in welke vorm de morfine dan ook gegeven wordt.

Van de leverfunctie is niets vermeld. Bij een leverfunctiestoornis kan de biologische beschikbaarheid van morfine toenemen! Wat betreft de nierfunctiestoornis is de verhouding van de metabolieten van ondergeschikt belang; evenals bij na operatie parenteraal toegediende morfine deprimeert het onveranderde morfine het ademhalingscentrum.

Onduidelijk is ook de voorafgaande analgetische medicatie. Heeft patiënte codeïne bevattende mengsels gebruikt? Codeïne wordt voor een gedeelte in morfine getransformeerd zodat de opiaatvrij geachte patiënt bij toediening van morfine al wat gewend is.

Tenslotte zou bij therapie van ademhalingsdepressie naloxon gegeven moeten worden, een specifieke morfine-antagonist. Nalorfine is in feite obsoleet door intrinsieke agonistische effecten (waaronder ademhalingsdepressie). Voor beide middelen geldt, dat zij erg kort werken, zodat herhaling nodig kan zijn.

Amsterdam, april 1989,

Het artikel van collega Hoogslag et al. vervult ons met droefenis (1989;516-7). Morfinesulfaat is – het woord zegt het al – morfine en kan ademhalingsdepressie veroorzaken, die te antagoneren is met nalorfine of naloxon; dit behoeft geen betoog, geen bewijs en geen adstructie. Chronische benigne pijn echter, waarbij de afferente informatie van de cel gestoord is (neuralgie, neuropathie, fantoompijn, etc.), reageert niet of nauwelijks op opiaten en deze preparaten zijn dan ook ongeschikt voor behandeling van dit soort pijn; men behandelt een trigeminus-neuralgie ook niet met een morfinedrank.

De slow release-morfinetabletten zijn bij de bestrijding van pijn bij kanker van grote waarde gebleken omdat hiermee – een zekere uniformering van de pijnbestrijding bij kanker bewerkstelligd wordt;

– een langdurig effect bereikt kan worden;

– ademhalingsdepressie niet of nauwelijks blijkt voor te komen.

Vanuit de werkgroep Pijn en Maligniteit van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn wordt er al jarenlang op gehamerd dat men bij pijn als gevolg van maligne aandoeningen niet te terughoudend moet zijn met opiaten en niet bang behoeft te zijn voor ademhalingsdepressie. De boodschap van collega Hoogslag is dus uiteindelijk dat men dit middel op juiste indicatie moet toepassen.

Het Advies inzake pijnbehandeling (1986)1 is nog onverkort van kracht: pijn als gevolg van kwaadaardige aandoeningen wordt onderbehandeld en pijn als gevolg van niet-maligne ziekte wordt overbehandeld of onjuist behandeld.

Met enige verbazing hebben wij de reactie van collega Poldermans en de collegae Lagas en Meyler gelezen. Morfinesulfaat-pentahydraat (MS Contin) heeft bij de bestrijding van pijn bij kanker een vaste plaats gekregen. Hieraan wordt in ons artikel geen afbreuk gedaan. Ademhalingsdepressie zou niet of nauwelijks voorkomen. Er zijn in de literatuur echter wel een aantal oudere patiënten beschreven die ademhalingsdepressie ondervonden na het gebruik ervan.1-3

Het doel van onze beschrijving is primair geweest de medicus practicus erop te attenderen, dat ademhalingsdepressie kan voorkomen. In de voorlichting met betrekking tot morfinesulfaat wordt onzes inziens te weinig ingegaan op deze zeldzame bijwerking.

Wij zijn het met de briefschrijvers eens dat voor de behandeling van pijn ten gevolge van neuralgie morfinepreparaten ongeschikt zijn. Dit verklaart echter naar onze mening nog niet waarom ademhalingsdepressie is opgetreden na 20 mg morfinesulfaat als eerste gift. De indicatie voor het voorschrijven ervan in de beschreven ziektegeschiedenis is niet door ons gesteld. Wel is er enig begrip: de beschreven patiënt leed al jaren aan ondraaglijke neuralgische pijnen, ondanks pogingen tot pijnbestrijding met niet-opioïden.