Toets voor nascholing (verlopen)
Aan dit leerartikel was een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kon verdienen.
Dames en Heren,
Zowel de huisarts als de kno-arts ziet frequent patiënten met gehoorverlies. Een deel van deze patiënten meldt zich bij de arts wegens acuut (< 24 h) of subacuut (binnen enkele dagen) ontstane vermindering van het gehoor. Vaak berust dit op een voorbijgaande vochtophoping in het middenoor of cerumenimpactie in de gehoorgang. Het is dan ook terecht dat het symptoom vaak als onschuldig wordt beoordeeld, maar dit moet wel blijken uit lichamelijk onderzoek. Essentieel is dat er gedifferentieerd wordt tussen al dan niet voorbijgaand conductief en perceptief gehoorverlies.
Voor het uitsluiten van behandelbare oorzaken van acuut perceptief gehoorverlies en het eventueel instellen van een behandeling en begeleiding, is goede diagnostiek in de eerste lijn essentieel. Vooral het niet tijdig onderkennen van perceptief gehoorverlies kan grote gevolgen hebben voor de patiënt.
Naar aanleiding van een ziektegeschiedenis en een uitspraak van een tuchtcollege in december 2008, willen wij het nut…
Artikelinformatie
Acuut perceptief gehoorsverlies
Is er ook een indicatie voor HBO (hyperbare oxygenatie) bij sudden deafness?
Peter Berguis. internist i.r
Acuut perceptief gehoorsverlies (antwoord auteurs)
Geachte collega Berguis,
Er zijn vele therapieen voor sudden deafness geprobeerd, maar alleen corticosteroiden lijken een voordeel te geven. Alle andere behandelingen zijn dus gebleken vergelijkbaar met placebo. In Duitsland zijn hyperbare zuurstof en ook andere behandelingen nog in gebruik. In Nederland vinden we dat hiervoor echt te weinig evidence voor is.
Paul Merkus, kno-arts VUMC
Acuut perceptief gehoorverlies en stemvorkproeven
U geeft aan dat met de stemvorkproeven “betrouwbaar” onderscheid kan worden gemaakt tussen perceptie- en geleidingsdoofheid. U onderbouwt dit met de mededeling “dat bij het laatst verrichte onderzoek naar de betrouwbaarheid van de Rinnetest 96% van de patiënten geen conductief gehoorverlies bleek te hebben als deze test ‘ongestoord’, dus positief was”. Dit lijkt op het eerste gezicht indrukwekkend maar bij nader inzien is het dat niet. Het kan namelijk niet anders of dit betreft een zeer geselecteerde populatie. Immers ook veel geleidingsgestoorden hebben een ‘ongestoorde’, dus positieve Rinnetest. Uit de literatuur haal ik dat de sensitiviteit voor het aantonen van geleidingsverlies bij deze test gemiddeld genomen slechts 43% procent is.(1) Dat betekent dat 57% van de geleidingsgestoorden eveneens een ‘ongestoorde’, dus positieve Rinnetest heeft. Daarmee is eenvoudig in te zien dat deze test indien toegepast in een huisartsenpopulatie nooit geschikt kan zijn om een direct onderscheid te maken tussen conductief en perceptief gehoorverlies. Laat staan dat deze test kan dienen als een verwijscriterium.
Daar komt bij dat in een huisartsenpopulatie de acute perceptiedoofheid - zoals u zelf ook aangeeft - een uiterst zeldzaam verschijnsel is. Alleen al door deze lage prevalentie zal - ook al waren de test eigenschappen van de test zelfs uitstekend - de positief voorspellende waarde van de test voor het aantonen van perceptiedoofheid altijd veel te laag blijven.
Door de test van Weber toe te voegen wilt u de testprestatie verhogen. U geeft daarbij aan “dat er weinig onderzoek is gedaan naar de betrouwbaarheid van deze test maar dat deze lijkt overeen te komen met de bevindingen bij audiometrisch onderzoek”. Dit is natuurlijk een wel erg zwakke onderbouwing voor een stelling waar u uiteindelijk zelfs de NHG-standaard voor wilt gaan veranderen.
In uw leerpunten zwakt u uw conclusie al iets af door te stellen dat de stemvorkproeven “redelijk betrouwbaar” zijn. Mijn conclusie is vooralsnog dat de stemvorkproeven in dit verband zelfs geen enkele waarde hebben.
Willem van der Krol, arts complementaire geneeswijze te Leeuwarden (oorspronkelijk huisarts)
1. Diagnostiek van alledaagse klachten, Drs T.O.H. de Jongh, Dr H de Vries, Dr H.G.L.M. Grundmeijer, BSL
Stemvorkproeven (antwoord auteurs)
Uit de literatuur blijkt inderdaad- hoewel er slechts weinig onderzoek is gedaan- dat de stemvorkproef van Rinne als zelfstandig onderzoek geen hoge sensitiviteit heeft. Derhalve benadrukken we in de klinische les ook dat de stemvorkproeven (Rinne én Weber) in het standaard oriënterend KNO-onderzoek thuis horen, en vooral veel waarde hebben in combinatie met de anamnese en het overig onderzoek. De stemvorkproeven kunnen, zeker bij ernstig gehoorverlies, helpen om de aard van het gehoorverlies duidelijk te maken. De combinatie anamnese, KNO-onderzoek en stemvorkproeven kan een duidelijke aanwijzing geven voor de diagnose perceptief gehoorverlies en bij twijfel is een consult bij de KNO-arts geen overdaad. Onze ervaring leert ons dat zodra de patiënt met acuut perceptief gehoorverlies eenmaal bij de KNO-arts is, de stemvorkproeven altijd wijzen op een perceptief verlies (Weber van aangedane oor af, Rinne bdz normaal). Deze ervaring is zeker van belang, ook bij een lage à priori kans op acuut perceptief gehoorverlies in de huisartspraktijk, gezien het ontbreken van uitgebreide onderzoeksgegevens. Concluderend, de expert opinion is dat (de verdenking op) acuut perceptief verlies in de eerste lijn reeds gediagnosticeerd kan worden, onder andere middels de stemvorkproeven.
A.F.E. Verburg, huisarts in opleiding en P. Merkus, KNO-arts
Stemvorkproeven: acuut perceptief gehoorverlies
Met belangstelling heb ik kennis genomen van de klinische les van Verbrug cs. In dit artikel worden huisartsen er op gewezen toch vooral de stemvorkproeven te gebruiken bij patiënten met gehoorverlies. Bij dit advies hebben zij echter weinig oog voor de dagelijkse praktijk van de huisarts.
De stemvorkproeven van Rinne (bot- of luchtgeleiding) en Weber (lateralisatie) worden van oudsher gepropageerd als testen die zouden kunnen differentiëren tussen perceptief en geleidings gehoorverlies. Er is echter weinig onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van deze testen gedaan. Er zijn enkele onderzoeken naar de Rinne gedaan, de sensitiviteit loopt uiteen van 43-100% met een hoge specificiteit. Op basis van deze onderzoeken hebben wij in de NHG standaard geconcludeerd dat alleen een negatieve Rinne met zekerheid iets toevoegt aan anamnese en lichamelijk onderzoek en een aanwijzing kan zijn voor geleidingsverlies.[1|
Tijdens nascholingen die ik als 1e auteur van de NHG standaard Slechthorendheid aan huisartsen over slechthorendheid geef blijkt dat de meerderheid van de huisartsen slechts een paar keer per jaar de stemvorkproeven doen. Ook geven zij aan dan moeite te hebben met de interpretatie van de Rinne en de Weber. Een mogelijke verklaring dat zij de stemvorkproeven weinig toepassen is dat huisartsen vinden dat de stemvorkproeven, bij de meerderheid van de patiënten met de klacht gehoorverlies die op hun spreekuur komen, geen aanvullende waarde hebben om tot een beslissing te komen.
De auteurs vinden dat huisartsen stemvorkproeven bij alle mensen met de klacht gehoorverlies moeten toepassen om die ene patiënt met idiopathic sudden sensorineural hearing loss (ISSHL) maar niet te missen. Zoals de auteurs stellen zien huisartsen inderdaad regelmatig patiënten met gehoorverlies, gemiddeld ca 50 mensen per jaar. Uitgaande van de incidentie van 8-15 per 100.000 inwoners per jaar van ISSHL, zal een gemiddelde huisarts ca 1 patiënt per 5 jaar zien met deze aandoening.
Om deze zeer zeldzame aandoening niet te missen propageren de auteurs dat de huisarts bij alle 250 patiënten met klachten over het gehoor de stemvorkproeven te doen (waarvan huisartsen over het algemeen vinden dat deze test ze weinig verder helpt).
De huisarts heeft bij deze relatief zeldzame aandoening die voor de patiënt beangstigend is waarschijnlijk meer aan een goede anamnese en zijn gezonde verstand dan aan een diagnostische test waar hij zelf onzeker over is, met bovendien een grote kans op een vals negatieve bevinding.
Just Eekhof
Eekhof JAH, Van Balen FAM, Fokke HE, Mul M, Ek JW, Boomsma LJ.NHG-Standaard Slechthorendheid. (Eerste herziening)Huisarts Wet 2006; 49(1):28-37.