Acuut hartinfarct? Open het betrokken vat

Blaricum, juli 1993,

Het artikel van De Boer en Zijlstra (1993; 1433-7) illustreert duidelijk de waarde van percutane transluminale coronaire-angioplastiek (PTCA) in combinatie met thrombolytica en trombocytenaggregatieremming door acetylsalicylzuur. Misschien kunnen zij ook vermelden in welke dosering zij het laatste middel geven? Een mogelijk belangrijker vraag is of hun resultaten niet beter waren geweest als zij het acetylsalicylzuur oraal in plaats van intraveneus hadden gegeven. Immers intraveneus gegeven remt het niet alleen de produktie van het aggregatiebevorderende tromboxaan A2 in de trombocyten, maar ook die van het aggregatieremmende prostacycline in de wand van alle bloedvaten. Men kan zich dus afvragen of er dan uberhaupt wel aggregatieremming optreedt; sterker nog, dreigt dan niet het risico van aggregatiebevordering? Met een orale (en lage) dosis (bijvoorbeeld 30 à 40 mg 2 dd daarentegen bereikt men in ieder geval een effectieve aggregatieremming: in de portale circulatie wordt dan het acetylsalicylzuur volledig of bijna volledig gebruikt om de cyclo-oxygenase van de passerende trombocyten te blokkeren en daarmee de produktie van het aggregatiebevorderende trombaan A2, terwijl de produktie van het aggregatieremmende prostacycline in de vaatwand van de rest van het lichaam intact blijft.

Zwolle, augustus 1993,

De meeste patiënten die een acuut hartinfarct doormaken, hebben gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken) en een verminderd vermogen om acetylsalicylzuur snel te resorberen. Vandaar dat wij in onze onderzoeksopzet en daarnaast in de dagelijkse praktijk bij de patiënt met een acuut hartinfarct de voorkeur geven aan intraveneus toegediend acetylsalicylzuur. Bij opname geven wij eenmalig 300 mg van de werkzame stof intraveneus. De bijwerkingen van deze toedieningsvorm zijn naar onze ervarig nihil. Daarna wordt overgegaan op een dosering van 300 mg per os. In trombolyse-onderzoeken, die aantoonden dat acetylsalicylzuur een addioneel therapeutisch effect heeft, werd meer dan 80 mg per dag toegediend, namelijk 162,5 – 325 mg per dag.1-3 De onderliggende gedachte is dat een lagere dosering acetylsalicylzuur (bijvoorbeeld 80 mg per dag) in de eerste dagen na toediening nog onvoldoende suppressie geeft van de tromboxaan A2-activiteit.2 Ook in het recentelijk gepubliceerde, in Nederland verrichte ‘antithrombotics in the prevention of reocclusion in coronary thrombolysis’ (APRICOT)-onderzoek, blijkt een dosering van 325 mg per dag effectief te zijn wat betreft het verkleinen van de kans op een hernieuwd infarct en andere complicaties.3 Dit neemt niet weg dat een onderhoudsdosering van 80 mg acetylsalicylzuur, zoals gebruikt in preventie-onderzoeken voldoende kan zijn voor een optimale cardiovasculaire bescherming na een doorgemaakt hartinfarct, mede op grond van de door prof.Wind reeds aangehaalde argumenten.

Leiden, september 1993,

Met belangstelling hebben wij de klinische les gelezen van De Boer en Zijlstra waarin vier patiënten met een acuut myocardinfarct worden beschreven (1993;1433-7). De beschrijving van de radionuclide-ventriculografie is echter foutief. Dit onderzoek vindt niet plaats met ‘radioactief gelabeld technetium’, zoals vermeld, maar met behulp van met 99mTc-pertechnetaat gelabelde erytrocyten. Hierbij is technetium zelf radioactief en wordt in de verbinding pertechnetaat gebruikt als label. Overigens doet dit niets af aan de werkelijke boodschap van dit interessante artikel.

Zwolle, september 1993,

De opmerking van de collegae Van Schelven, Valkema en Arndt betreffende onze beschrijving van de radionuclide-ventriculografie is volstrekt juist en wij danken hen voor deze aanvulling. Overigens was het wegens het algemene karakter van ons artikel niet de bedoeling deze techniek gedetailleerd te beschrijven. Voor meer informatie betreffende de door ons gebruikte methode verwijzen wij naar een recente publikatie.1