Acuut gewrichtsreuma of post-streptokokken-reactieve-artritis; een onverwachte opleving in Nederland

Leeuwarden, februari 1995,

De incidentie van acuut reuma zou in de westerse wereld weer toenemen, hoewel exacte getallen vooralsnog ontbreken.1 Daarnaast worden bij volwassenen zogeheten post-streptokokken-reactieve-artritiden (PSRA) beschreven welke worden gekenmerkt door een niet-migrerende artritis zonder verschijnselen van carditis, chorea of erythema marginatum. Het is uiteraard van belang deze beelden te herkennen. Zonder nuanceringen zouden de klinische les en het caput selectum over post-streptokokken-ziektebeelden (1995;105-7 en 116-8) de volgende ongewenste effecten kunnen hebben:

– het routinematig aanvragen van een anti-streptolysine O-titer (AST) bij onbegrepen gewrichtsklachten;

– het stellen van de diagnose ‘acuut reuma’ op grond van een normaal of licht verhoogd AST, met als gevolg

– jarenlange behandeling met penicilline-injecties bij een groep patiënten.

In de conclusie had naar onze mening meer nadruk moeten worden gelegd op de relatieve waarde van de AST en de antidesoxyribonuclease (DNase) B-titer in de diagnostiek. De diagnose ‘acuut reuma’ wordt gesteld op grond van de (herziene) Jones-criteria in combinatie met een bewezen streptokokkeninfectie. Bewijs voor een streptokokkeninfectie is naast het klinische beeld (verspringende artritis) een kweek van een keelwat (slechts in 10-30% van de gevallen positief) of een aantoonbare titerstijging (verdubbeling of meer) van de antistoffen (AST of anti-DNase). De diagnose ‘PSRA’ is nog moeilijker te stellen dan de diagnose ‘acuut reuma’, omdat het klinische beeld minder specifiek is (geen verspringende artritis) en derhalve in de differentiaaldiagnose ook vele andere vormen van (reactieve) artritis heeft.

De 3 patiënten beschreven in de klinische les voldeden aan een hoofdcriterium en 2 nevencriteria volgens Jones (koorts, artralgie) die als zeer aspecifiek kunnen worden aangemerkt. Patiënt A had een licht verhoogde en in geringe mate stijgende AST-titer. Geenszins is echter uitgesloten dat zij een bijvoorbeeld door Yersinia veroorzaakte of viraal geïnduceerde) vorm van reactieve artritis heeft gehad, gepaard gaande met erythema nodosum met verhoging van de AST door aspecifieke stimulatie van het humorale immuunsysteem. Patiënt C had in feite een normale AST en eenmaal een verhoogde anti-DNase-titer, terwijl bekend is dat deze evenals een verhoogde AST de uiting kan zijn van een vroegere (ongecompliceerde) streptokokkeninfectie.2 Het is ook zeer wel mogelijk dat de keelklachten niet het gevolg waren van een streptokokkeninfectie. Aldus werd onzes inziens bij de patiënten A en C op zwakke gronden jarenlange profylaxe met benzylpenicilline ingesteld. Vroeger was de AST als standaard opgenomen in het pakket ‘reumaserologie’; wij moeten ervoor waken dat dit opnieuw gebeurt. Een patiënt bij wie acuut reuma of PSRA vermoed wordt, heeft recht op een zorgvuldig reumatologisch onderzoek waarbij de AST – mits selectief aangevraagd en goed geïnterpreteerd – een aanvullende waarde kan hebben. Juist omdat het moeilijk is om een eenmaal ingezette penicillineprofylaxe bij de individuele patiënt met een vermeend acuut reuma of vermeende PSRA te stoppen, is een zorgvuldige beoordeling belangrijk.

Arnhem, februari 1995,

Houtman et al. onderstrepen dat voor het stellen van de diagnose ‘acuut reuma’ gebruik moet worden gemaakt van de herziene Jones-criteria, waarin naast klinische symptomen aanwijzingen voor een recente streptokokkeninfectie gevonden moeten worden, te weten een positieve keelkweek, stijging van anti-streptolysine O-titer (AST) en (of) de anti-desoxyribonuclease (DNase) B-titer. Hierbij moet met bijzondere aandacht worden gelet op het beloop van de antilichaamtiter: een slechts eenmaal verhoogde titer zegt niets! Wanneer het ziektebeeld voldoet aan de herziene Jones-criteria kan de diagnose ‘acuut reuma’ met een grote waarschijnlijkheid aangenomen worden. Absolute zekerheid is echter niet te verkrijgen aangezien acuut reuma niet een bewijzend, pathognomonisch kenmerk heeft en er geen laboratoriumtest is die uitsluitsel kan geven. Bij acuut reuma geldt, zoals overigens bij alle aandoeningen die gekarakteriseerd worden door een symptomencomplex, dat een andere diagnose nooit geheel is uit te sluiten.

Bij het uitwerken van de differentiaaldiagnose van polyartritis werden bij de door ons beschreven patiënten onvoldoende argumenten gevonden voor een andere diagnose, zoals Yersinia-infectie of postvirale reactieve artritis. Daarentegen waren er wel voldoende klinische en serologische argumenten voor een post-streptokokken-reactieve-artritis (PSRA). Bij patiënte A liep de in eerste instantie lage AST op van 500 naar 940 tot 1100 E/ml. Patiënte C had aanvankelijk een lage AST van 250 E/ml; 3 weken later 340 E/ml, terwijl een hoge anti-DNase B-titer van 946 E/ml werd gevonden, welke opliep tot 1280 E/ml. Deze laatste casus onderstreept de aanbeveling dat bij vermoeden van PSRA de AST en anti-DNase B-titer beide dienen te worden bepaald.1 Overigens kennen wij het fenomeen van de fout-negatieve AST bij huidinfecties met streptokokken. Ook bij acuut reuma is er in 10-20% van de gevallen geen AST-stijging.2 Tevens kennen wij het fenomeen van de fout-positieve AST. De AST is dan ook voor screening ter opsporing van ernstige streptokokkeninfecties in een algehele populatie niet geschikt; immers, in een ‘normale’ bevolking komen, afhankelijk van de prevalentie van streptokokkeninfecties, relatief veel verhoogde titers voor. Dat de AST zou stijgen door aspecifieke stimulatie van het humorale systeem, zoals Houtman et al. aangeven, is voor zover wij konden nagaan in literatuurbestanden, nooit beschreven.

In afwachting van nadere longitudinale onderzoeken betreffende PSRA adviseren wij vooralsnog penicillineprofylaxe toe te passen bij patiënten met PSRA, zoals dat ook bij patiënten met acuut reuma dient te geschieden.3 Het spreekt voor zich dat een dergelijke profylaxe alleen gestart dient te worden als voldoende klinische, bacteriologische en serologische argumenten de diagnose ‘acuut reuma’ of ‘PSRA’ onderbouwen. Het aantal patiënten met PSRA is in ons ziekenhuis inmiddels opgelopen tot 8. Deze patiëntengroep wordt in onderzoeksverband gedurende 2 jaar behandeld met maandelijkse benzylpenicillineprofylaxe.

Kampen, februari 1995,

Dat een klinische les (1995;105-7) gewijd wordt aan een post-streptokokkenziekte geeft ons voldoening. Complicaties van streptokokkeninfecties vormen in Nederland nog steeds een reële bedreiging voor de volksgezondheid, te meer daar wij nog niet goed weten hoe wij deze complicaties kunnen voorkomen. De titel van de klinische les suggereert een actuele opleving van acuut gewrichtsreuma in Nederland. De 3 beschreven casussen, waargenomen in een Arnhems ziekenhuis, leveren echter onvoldoende argumenten om deze suggestie te onderbouwen. Toch hebben wij, net als kennelijk de auteurs, het gevoel dat post-streptokokkenziekten als acuut reuma en acute post-streptokokken-glomerulonefritis weer terrein aan het winnen zijn. Een voorheen nauwelijks bekende aandoening die nu in opmars is, is de invasieve streptokokkeninfectie, recentelijk beschreven in dit tijdschrift.1 De ‘vleesetende bacterie’ was vorig jaar voer voor de media, omdat aangetoond werd dat in anderhalf jaar tijd 41 tevoren gezonde mensen in Nederland overvallen waren door het ‘StrepA toxic shock syndrome’;2 21 van de 41 patiënten overleden. In het vorige decennium is in de USA,3 en later ook in enkele Europese landen,4 een opleving van acuut reuma geconstateerd. Als deze opleving ook beschreven zou zijn voor Nederland, zou ze gevolgen kunnen hebben voor de preventie en behandeling van streptokokkeninfecties in de dagelijkse praktijk.5

Ondergetekenden zijn momenteel betrokken bij een interventieonderzoek naar het effect van penicilline bij patiënten met acute keelpijn in 60 huisartspraktijken. Bij de voorbereiding van dit onderzoek viel ons op dat er in Nederland geen betrouwbaar registratiesysteem bestaat met als doel de incidentie van een of meerdere post-streptokokkenziekten vast te stellen. Ziekenhuizen noch laboratoria voor medische microbiologie zijn onzes inziens geschikt voor zo'n registratie. Het meldingssysteem dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne in Bilthoven hanteert voor ernstige invasieve infecties met Streptococcus pyogenes kan evenmin gebruikt worden voor de genoemde gewrichts- en niercomplicaties.2

Een reëlere mogelijkheid zou wellicht zijn het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde (TNO-Preventie en Gezondheid) te vragen een epidemiologische surveillance uit te voeren onder alle kinderartsen in Nederland. Gedurende 2 jaar zou dan een betrouwbare indruk verkregen kunnen worden van de incidentie van welomschreven post-streptokokkenziekten (acuut reuma, post-streptokokken-glomerulonefritis en -artritis) in een relevante leeftijdsgroep (0-15 jaar) van de Nederlandse populatie. Na bijvoorbeeld 10 jaar zou deze surveillance herhaald kunnen worden. Tot op heden participeert 95 van alle kinderartsen in dit registratiesysteem (R.A.Hirasing, persoonlijke mededeling).

Registratiegegevens van post-streptokokkenziekten bieden een basis voor het zorgvuldig behandelen van S. pyogenes-- infecties waarmee de medicus practicus, vooral de huisarts, geconfronteerd wordt. Vooralsnog zien wij, evenals huisartsonderzoeker Dagnelie in haar dissertatie,6 geen aanleiding om het terughoudende voorschrijfgedrag met betrekking tot penicilline, zoals verwoord in de standaard ‘Acute keelpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap, te wijzigen.

Arnhem, maart 1995,

De collegae Zwart en Ruijs geven terecht aan dat 3 patiënten met post-streptokokken-reactieve-artritis (PSRA) niet voldoende zijn om een stijgende incidentie van post-streptokokkenziekten aannemelijk te maken. Er zijn inmiddels binnen onze polikliniek 8 patiënten met PSRA herkend, terwijl dit beeld jarenlang niet is waargenomen. Dit wekt het vermoeden dat er iets aan de hand is. Mogelijke verklaringen voor een eventuele toename zijn gelegen in toegenomen druk door infecties met hemolytische streptokokken uit groep A (HSA) in de algehele populatie, al dan niet veroorzaakt door een teruggang in sociaal-economische omstandigheden, meer infecties met virulentere HSA-stammen, meer infecties met artritogene HSA-typen, minder antibiotisch behandelde HSA-keelinfecties, gemakkelijker toegang tot de reumatoloog (bijvoorbeeld via Early Arthritis Clinics) of de internist, of een combinatie van deze factoren. Vanuit Noord-Amerika, maar ook vanuit Nederland zijn er berichten gekomen dat HSA-stammen in vitro toegenomen tolerantie voor penicilline kunnen ontwikkelen.12 De klinische betekenis hiervan is twijfelachtig.3 Voorts zijn er vanuit Noord-Amerika berichten over verschuivingen in de prevalentie van verscheidene HSA-serotypen,4 hetgeen mogelijk invloed heeft op het vóókomen van de verschillende ziekte-uitingen van post-streptokokkenziekte. Feit is dat de post-streptokokkenziekten toenemen in de USA, hetgeen de eerste jaren samenging met rapportage van invasieve HSA-infecties. Vooralsnog blijft het de vraag of dit voor West-Europa, in casu Nederland, net zo is.

Gezien genoemde klinische aanwijzingen voor terugkeer van post-streptokokkenziekten lijkt gedegen epidemiologische surveillance in Nederland, zoals Zwart en Ruijs aangeven, van belang. Deels zal de vraag of post-streptokokkenziekten toenemen in Nederland beantwoord kunnen worden met behulp van de resultaten van een reeds lopend onderzoek, uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne en de Streeklaboratoria voor de Volksgezondheid, waarbij gedurende een jaar alle geïsoleerde HSA-stammen nauwkeurig getypeerd gaan worden. Hierbij wordt tevens de immuunrespons van patiënten met invasieve HSA-infecties gemeten. Naar analogie van het voorstel van Zwart en Ruijs kan de epidemiologische surveillance van acuut reume en (of) PSRA voor de volwassen leeftijd waarschijnlijk het best geschieden via reumatologen en internisten. Wat betreft de reumatologen kan dit relatief eenvoudig, aangezien in 80% van de praktijken de klinische en poliklinische diagnosen reeds worden geregistieerd via de ‘Standaard diagnose-registratie van reumatische ziekten’ (SDR) van de Commissie voor Reuma-onderzoek TNO te Leiden (H.Miedema, persoonlijke mededeling). Een goede registratie is van belang om oorzaken van de verspreiding van deze ziekten te kunnen onderkennen, opdat gerichte preventie en interventie kunnen plaatsvinden.