Samenvatting
Doel
Het bepalen van het percentage infecties met het hepatitis E-virus (HEV) bij patiënten met een negatieve serologische uitslag voor hepatitis A, B en C, en achterhalen wat de nadelige gevolgen zijn van het missen van de diagnose ‘acute hepatitis E’.
Opzet
Retrospectief onderzoek.
Methode
Serummonsters, afkomstig van patiënten die werden geëvalueerd in het kader van een infectieuze hepatitis, werden geselecteerd op een serologisch negatieve uitslag voor het hepatitis A-, B- en C-virus. De serummonsters met een verhoogde ALAT-waarde (> 34 U/l) werden geïncludeerd in dit onderzoek. Zij werden vervolgens serologisch getest op het HEV middels ‘enzyme-linked immunosorbent assay’(ELISA)-techniek en immunoblotanalyse. Van de patiënten met serologisch bewijs voor een acute HEV-infectie werden retrospectief de diagnosen bij ontslag achterhaald.
Resultaten
In de periode oktober 2007-september 2008 voldeden 139 serummonsters aan de inclusiecriteria. Bij 23 serummonsters werd een positieve ELISA (positieve uitslag in het serum voor IgM en/of Ig-totaal tegen HEV) aangetoond; bij 16/23 serummonsters werd ook een positieve IgM-immunoblot gevonden. Het percentage bewezen HEV-infecties was 11,5% (16/139). Bij slechts 1 patiënt werd de diagnose ‘hepatitis E’ daadwerkelijk gesteld. Meerdere patiënten ondergingen invasieve diagnostiek en behandeling als gevolg van een onjuist gestelde diagnose.
Conclusie
Serologisch onderzoek naar hepatitis E dient standaard te worden opgenomen in de diagnostiek van infectieuze hepatitis in Nederland.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Serologische diagnostiek van acute HEV
Met belangstelling hebben wij het recente artikel van Andriesse et al over acute infecties met het hepatitis E virus gelezen. Graag willen wij hierbij enkele kanttekeningen plaatsen betreffende de serodiagnostiek van HEV.
De diagnostiek van hepatitis E virus (HEV) is complex. Verschillende commerciële testen voor de detectie van HEV antistoffen zijn in omloop en het is bekend dat er verschillen zijn in de diagnostische kwaliteit van de testen1. Deze verschillen kunnen mede verantwoordelijk zijn voor de uiteenlopende seroprevalenties van HEV die zijn gerapporteerd.
De meeste antistoftesten voor HEV zijn gericht op het aantonen van genotype I en II in endemische gebieden. Ook de test die gebruikt is door Andriesse et al. bevat enkel genotype I (Birma stam) en genotype II (Mexico stam) antigenen2. In Europa komt echter voornamelijk genotype III endemisch voor. Het is daarom onduidelijk in hoeverre de gebruikte test genotype III antistoffen kon aantonen. Alvorens een test voor HEV serologie te gebruiken, raden wij aan te valideren voor het genotype HEV dat in de regio circuleert.
Naast de sensitiviteit voor de verschillende genotypen, is vooral ook de specificiteit van belang bij de serodiagnostiek van HEV. Zowel bij ELISA- als bij immunoblot-testen voor HEV is er kruisreactiviteit met antistoffen tegen Epstein-Barr virus (EBV) en cytomegalovirus (CMV) beschreven3. Volgens de fabrikant van de immunoblot (Mikrogen), dient bij een (zwak)positief resultaat altijd acute infectie met EBV te worden uitgesloten. Niet-specifieke reacties in de ELISA test kunnen dus niet worden uitgesloten door gebruik te maken van een immunoblot. Met andere woorden; de immunoblot kan niet als confirmatietest voor de ELISA gebruikt worden.
Om bovengenoemde reden dient er voor het stellen van een definitieve diagnose acute HEV infectie op basis van serologie altijd nog een tweede serummonster 2-3 weken na het eerste monster getest te worden. Voor zover wij konden nagaan is dit niet gebeurd in het onderzoek van Andriesse et al. Om het belang hiervan te illustreren hebben wij de resultaten van HEV serologie (MP products) in het Erasmus MC in de periode van 01-01-2007 tot 07-09-2010 nogmaals bekeken.
Bij 25 patiënten met een positieve IgM-uitslag in het eerste serum was er een tweede serum onderzocht. Van deze 25 patiënten bleek bij 18 (72%) het beloop in de serologie niet passend te zijn bij een infectie met HEV. Hieronder wordt verstaan geen seroconversie van de IgG-uitslag (n=14) of, in geval van de aanwezigheid van IgG antistoffen, geen stijging in de IgG antistoftiter (n=4). Aangezien veel van deze sera afkomstig waren van externe centra, was het veelal niet mogelijk om te controleren op kruisreactiviteit met EBV en CMV. Echter bij in elk geval eén van de serumparen (HEV-IgM 3,9 (afkapwaarde 1,1)) die wel konden worden getest was IgM voor EBV positief.
Wij onderschrijven het belang van het overwegen van HEV als mogelijke oorzaak van een acute hepatitis bij negatieve serologie voor hepatitis virus A, B en C. De door Andriesse et al. gepresenteerde serologie resultaten zijn ons inziens echter onvoldoende om te kunnen spreken van bewezen acute HEV. Wij benadrukken dat het altijd van belang is om kruisreactiviteit met EBV en CMV uit te sluiten en een tweede serummonster te testen. Bij klinische verdenking op een acute infectie en ook bij immuunstoornissen kan tevens overwogen worden om aanvullend PCR voor HEV RNA op faeces en /of plasma te laten verrichten. Bij serologisch onderzoek op een enkelvoudig serum voor HEV moet men rekening houden met een hoog percentage fout-positieve of niet-conclusieve initiële uitslagen.
Muller AE, van der Eijk AA, Koopmans M, Beersma MFC
Referenties:
1 Bendall R, Ellis V, Ijaz S, Ali R, Dalton H. A comparison of two commercially available anti-HEV IgG kits and a re-evaluation of anti-HEV IgG seroprevalence data in developed countries. J Med Virol. 2010;82:799-805.
2 Gebruiksaanwijzing DIA.PRO, Milano, Italië
3 Fogeda M, de Ory F, Avellón A, Echevarría JM. Differential diagnosis of hepatitis E virus, cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infection in patients with suspected hepatitis E. J Clin Virol. 2009;45:259-61.