Acute hamstringblessures bij sporters

Op het sportgeneeskundige spreekuur zagen wij een top-amateurvoetballer die sinds 2 weken in wisselende mate last had van acuut ontstane pijn aan de achterzijde van het bovenbeen tijdens het sprinten. Enkele dagen na de eerste episode kon hij weer pijnvrij wandelen en daarop geleidelijk zijn voetbaltrainingen hervatten. Bij de eerste wedstrijd, 2 weken na de initiële blessure, ontstond echter een recidiefblessure tijdens een sprint en moest hij zijn sportactiviteiten direct staken. De pijn was nu heviger en patiënt vroeg zich af wat er aan de hand was, hoe het behandelplan eruitzag en wanneer hij zijn sportactiviteiten weer kon hervatten.

Een adequate beantwoording van deze vragen door de sportzorgverlener is uitdagend, met name gezien de beperkte wetenschappelijke literatuur over deze toch veelvoorkomende blessure.

In dit artikel beschrijven wij achtereenvolgens de functionele anatomie van de hamstrings, en de klinische kenmerken, de diagnostiek, de behandeling en de hervatting van de sportactiviteiten van acute hamstringblessures bij sporters.

Relevant probleem

Hamstringblessures zijn de meest voorkomende blessures bij spelers van populaire sporten zoals voetbal en atletiek.1,2 Een professioneel voetbalteam dat bestaat uit 25 spelers kan gemiddeld per seizoen 5 hamstringblessures verwachten.1 Epidemiologische gegevens uit de amateursport ontbreken op dit moment. De hamstringblessure leidt tot sportuitval van enkele weken tot maanden en kent een hoog risico op een recidief. Ondanks het frequent voorkomen van de hamstringblessure is er nog opvallend weinig bekend over de waarde van de diagnostiek, behandelopties en criteria voor sporthervatting. Dit maakt deze blessure een relevant probleem voor artsen en fysiotherapeuten die sporters begeleiden en behandelen.

Zoekstrategie

In september 2014 zochten we in de database Embase naar beschikbare wetenschappelijke literatuur. We hanteerden daarbij de volgende selectiecriteria voor artikelen over diagnostisch, prognostisch en therapeutisch onderzoek: (a) diagnostisch en prognostisch onderzoek: de meest recente systematische review van hoge kwaliteit, aangevuld met diagnostische en prognostische onderzoeken die verschenen na de publicatiedatum van de systematische review; en (b) therapeutisch onderzoek: gerandomiseerd gecontroleerde trials bij patiënten met acute hamstringblessures. Zie supplement 1 voor de complete zoekstrategie met het bijbehorende stroomdiagram.

Functionele anatomie en blessuremechanisme

De hamstrings bevinden zich aan de achterzijde van het bovenbeen en bestaan uit de tweekoppige M. biceps femoris met een lange en korte kop aan de laterale zijde, en de M. semimembranosus en de M. semitendinosus aan de mediale zijde. De hamstrings zijn, behoudens de korte kop van de M. biceps femoris, bi-articulaire heupextensoren en knieflexoren. De meeste blessures zijn gelokaliseerd op de spier-peesovergang van met name de lange kop van de M. biceps femoris (figuur 1). Met een enigszins gesimplificeerde, maar klinisch praktische onderverdeling zijn 2 typen hamstringblessures te onderscheiden.

Sprint-type Onder het ‘sprint-type’ valt de klassieke hamstringblessure, waarbij een sporter tijdens een sprint acuut naar de plaats grijpt waar de hamstring zich bevindt. Tijdens het sprinten leveren de hamstrings met name excentrische arbeid, dat wil zeggen: bij een spiercontractie neemt de spierlengte tegelijkertijd toe. De hamstrings spelen ook een belangrijke rol bij het afremmen van het zwaaibeen.3 In het algemeen wordt aangenomen dat excessieve excentrische belasting tijdens het sprinten deze blessure veroorzaakt. Hiervoor is enig bewijs vanuit biomechanische studies.3,4

Stretch-type Het stretch-type wordt veroorzaakt door excessieve, dat wil zeggen: passieve en langzame, rek van de hamstrings bij simultane heupflexie en knie-extensie. Een klassiek voorbeeld is een turnster die acute pijn in haar hamstrings ervaart tijdens een spagaat, doordat de hamstring langzaam oprekt. Dit type hamstringblessure komt beduidend minder vaak voor dan het sprint-type en wordt gerelateerd aan een langere hersteltijd.5

Klinische kenmerken

De diagnose ‘acute hamstringblessure’ is meestal eenvoudig te stellen met een beknopte anamnese en lichamelijk onderzoek. De klinische diagnose stelt de arts op basis van een anamnese met acuut ontstane pijn aan de achterzijde van het bovenbeen, en de bevestiging hiervan bij lichamelijk onderzoek door aanwezigheid van de trias aanspan-, rek- en lokale palpatiepijn.

Complete ruptuur Een zeldzame vorm van een hamstringblessure die niet mag worden gemist, is een volledige ruptuur. Bij de meeste patiënten is er sprake van een ruptuur van 1 of meerdere hamstringpezen van het zitbeen (tuber ischiadicum). Dit wordt voornamelijk gezien bij patiënten van middelbare leeftijd door een plotselinge krachtige heupflexie en knie-extensie. Kenmerkende blessuremechanismen zijn uitglijden op een glad oppervlak en waterski-ongevallen. In de acute fase zijn patiënten sterk beperkt in hun gebruikelijke dagelijkse activiteiten. Er kan een groot hematoom ontstaan (figuur 2), palpatie van de origo ter hoogte van het zitbeen kan uitermate pijnlijk zijn en de kracht van de knieflexie is aanzienlijk afgenomen. Bovendien kunnen de pezen niet meer palpabel zijn door retractie en kan er prikkeling ontstaan in het verzorgingsgebied van de N. ischiadicus.

Er is een mogelijke indicatie voor het operatief fixeren van de afgescheurde pees op de oorspronkelijke aanhechtingsplaats op het bot vanwege het vermeende betere functionele resultaat, maar gecontroleerde onderzoeken op dit gebied ontbreken.6 De keuze voor een operatieve of conservatieve behandeling wordt mede bepaald door het aantal betrokken spieren, de hoeveelheid retractie en de gewenste activiteiten of het sportniveau van de patiënt.7

Complete hamstringrupturen zijn ernstige blessures en ongeacht de behandeling moeten sporters rekening houden met de mogelijkheid van blijvend functieverlies. Voor professionele sporters zijn dit dus carrièrebedreigende blessures.

Avulsiefractuur Een andere categorie patiënten betreft de adolescenten met een avulsiefractuur van de apofyse van het zitbeen. Bij een jonge sporter van 14-18 jaar met een acute hevige pijn in de proximale hamstrings moet worden gedacht aan deze benige avulsie en is aanvullend onderzoek noodzakelijk. Een röntgenfoto brengt dit in beeld en chirurgische behandeling kan geïndiceerd zijn als het fragment meer dan 2 cm van het zitbeen is verplaatst.8

Aanvullende diagnostiek

Voor het stellen van de diagnose is in eerste instantie geen aanvullend beeldvormend onderzoek nodig. Als u denkt aan een complete hamstringruptuur, kan een echografie of MRI verricht worden. Bij een avulsiefractuur kan röntgenonderzoek uitkomst bieden. Toch wordt er, met name in de topsport, regelmatig echografie en MRI van de hamstringblessures vervaardigd met als doel om prognostische informatie te verkrijgen. Verderop in het artikel zullen wij dit uitgebreider bespreken.

Differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose van acuut ontstane pijn aan de achterzijde van het bovenbeen bij sporters is niet uitgebreid. Tabel 1 geeft hiervan een beknopt overzicht.

Behandelopties

De huidige behandelmethoden van patiënten met acute hamstringblessures berusten op een aantal gerandomiseerde studies waarin verschillende fysiotherapeutische oefenprogramma’s zijn vergeleken.9

Oefentherapie

De oefentherapieprogramma’s zijn gericht op het herstellen van de kracht, de mobiliteit, de rompstabiliteit, de coördinatie en het functioneren in sportspecifieke situaties.10-13 De progressief actieve oefentherapieprogramma’s bereiden het beschadigde spierweefsel geleidelijk voor op de hoge belasting tijdens de sportactiviteit.

Een gerandomiseerde studie toonde dat een oefenprogramma dat bestaat uit behendigheids- en rompstabiliteitsoefeningen leidt tot minder recidiefblessures dan een oefenprogramma bestaande uit rek- en krachtoefeningen.10 In 2 gerandomiseerde studies bij voetballers en sprintatleten werd de toegevoegde waarde van actieve hamstringverlengende oefeningen vergeleken met conventionele oefeningen.12,13 Toevoeging van deze hamstringverlengende oefeningen leidt bijna tot een halvering van de tijd tot hervatting van de sport zonder dat het aantal recidiefblessures toeneemt.

In tabel 2 staan kort de kenmerken van een opbouwend oefentherapieprogramma. Zie supplement 2 voor een uitgebreider voorbeeld. Begeleiding van het oefentherapieprogramma door een deskundige fysiotherapeut of sportfysiotherapeut kan van aanvullende waarde zijn.

Aanvullende medische behandeling

Hoogkwalitatief sportgeneeskundig onderzoek heeft aangetoond dat er op dit moment onvoldoende bewijs is voor het toepassen van aanvullende behandelmethoden

Anti-inflammatoire medicatie Behandeling met anti-inflammatoire medicatie zoals NSAID’s en door lokale intramusculaire infiltratie met glucocorticoïden is gericht op het verminderen van de inflammatoire respons na spierletsel; vooral orale NSAID’s worden veel gebruikt.14 Er is 1 gerandomiseerde studie verricht naar het effect van NSAID’s bij spierblessures waarin de onderzoekers geen effect vonden op pijn en op het krachtherstel vergeleken met placebo.15 Histologische studies met diermodellen rapporteren zelfs negatieve effecten van NSAID’s en glucocorticoïden op het herstel van het spierweefsel.16

Plaatjesrijk plasma Met name in de topsport worden patiënten met spierblessures wereldwijd behandeld met injecties met plaatjesrijk plasma (PRP).17,18 PRP wordt verkregen door het centrifugeren van autoloog bloed, waarna bloedplasma met een 2-6 maal verhoogde concentratie bloedplaatjes verkregen wordt. Na een injectie met PRP scheiden de bloedplaatjes groeifactoren uit die worden verondersteld het spierherstel te stimuleren.18

Recentelijk zijn er 2 gerandomiseerde studies naar het effect van PRP bij acute hamstringblessures gepubliceerd met tegenstrijdige resultaten. In een Nederlandse dubbelblinde placebogecontroleerde studie werd geen effect van de PRP-behandeling gevonden ten opzichte van placebo wat betreft de hersteltijd en het aantal recidiefblessures.19 Een andere onderzoeksgroep daarentegen rapporteerde een kortere hersteltijd in een met PRP behandelde groep vergeleken met een controlegroep.20 Deze laatste studie was echter niet placebo-gecontroleerd en de patiënten waren niet geblindeerd voor de behandeling.

Gezien het gebrek aan bewijs vanuit bovenstaande gerandomiseerd gecontroleerde studies, adviseren wij voor de dagelijkse klinische praktijk geen behandeling met NSAID’s, glucocorticoïden of PRP.

Prognose

‘Wanneer kan ik weer spelen?’, is meestal de eerste vraag van een sporter na een hamstringblessure. De tijd tot terugkeer in de sport is dan ook een belangrijke uitkomstmaat in de algemene sportgeneeskunde en die van de topsport. Om deze vraag te kunnen beantwoorden wordt met klinisch en aanvullend beeldvormend onderzoek gezocht naar variabelen die een prognostische waarde hebben voor het inschatten van de tijd tot het hervatten van de sportactiviteiten. Gezien de grote spreiding in hersteltijd van enkele dagen tot maanden blijkt het uitermate moeilijk om bij een individuele sporter een prognose van de tijd tot herstel te geven. In prospectieve studies en in een systematische review zijn enkele factoren geïdentificeerd die gerelateerd zijn aan de hersteltijd (tabel 3).

De betrouwbaarste voorspeller voor de duur van de hersteltijd is de inschatting van de sporter zelf.21 Een verklaring hiervoor is dat sporters zelf de ernst van het letsel het best kunnen inschatten, met name sporters die een voorgeschiedenis van hamstringblessures hebben. Flexibiliteitsverlies ten opzichte van het niet-aangedane been, gemeten met de ‘passive straight leg raise’-test (figuur 3), is gerelateerd aan een langere hersteltijd.21 De aanwezigheid van een hematoom heeft geen prognostische waarde.22

Met name in de topsport wordt veelvuldig gebruikgemaakt van MRI-onderzoek. Hamstringblessures zonder afwijking op de MRI-scan, ook wel geduid als graad 0 of MRI-scan-negatieve blessures, zijn geassocieerd met een kortere hersteltijd van dagen tot enkele weken. Complete rupturen hebben een langdurige hersteltijd: dit kan maanden duren of de blessure is blijvend. Als de proximale pees is betrokken (zie figuur 1), is de hersteltijd langer.22

De overige MRI-bevindingen, zoals de locatie en afmetingen van het letsel, hebben geen toegevoegde prognostische waarde ten opzichte van het klinische onderzoek.21 Gezien de beperkte aanvullende waarde is het vooralsnog niet doelmatig om beeldvormend onderzoek te verrichten bij de algemene sportende bevolking, tenzij er sprake is van een complete ruptuur. Bij de behandeling van topsporters kiest de behandeld arts vaak eerder voor aanvullend beeldvormend onderzoek, gezien de grote sportieve en financiële belangen die meespelen.

Ondanks de bovengenoemde prognostische variabelen blijft het inschatten van de hersteltijd voor een individuele sporter onnauwkeurig door de heterogeniteit van de hamstringblessures. Toekomstig onderzoek is nodig om aanvullende prognostische variabelen te identificeren voor een acceptabele inschatting. Daarom is vooralsnog voorzichtigheid geboden bij het doen van uitspraken over de hersteltijd, omdat dit tot onterechte verwachtingen bij de sporter en andere betrokkenen kan leiden.

Sportterugkeer

Met ‘sportterugkeer’ wordt bedoeld dat de patiënt terugkeert naar de onbeperkte sportactiviteiten in training of wedstrijd. De ‘timing’ van sportterugkeer blijft een uitdagende beslissing omdat er momenteel geen gevalideerde criteria voor sportterugkeer zijn. Daarom wordt het moment van sportterugkeer idealiter in een team met een sportarts en fysiotherapeut bepaald, in samenspraak met de sporter zelf.

Op basis van de huidige wetenschappelijke literatuur en de consensus onder experts, dienen de volgende criteria pijnvrij uitgevoerd te worden om de sport te kunnen hervatten: (a) een maximale hamstringrek bij een knie-extensie met een heupflexie van 90°; (b) een maximale sprintarbeid kunnen leveren; (c) het succesvol en asymptomatisch kunnen doorlopen van een progressief fysiotherapeutisch oefenprogramma inclusief sportspecifieke oefeningen, bijvoorbeeld het kunnen uitvoeren van korte sprints of het schieten van een bal voor voetballers; en (d) een geleidelijke uitbreiding van trainingen kunnen doorstaan voorafgaand aan het hervatten van wedstrijden.3,10

Het voornaamste risico van het te vroeg weer beginnen met sporten, is een recidief van de hamstringblessure. Het risico op een recidief is 12-14% in de eerste 2 maanden na het hervatten van de sport. Een recidief in deze periode is geassocieerd met een langere hersteltijd.1,19 Het is dus van groot belang om dit te voorkomen. Voor een aantal risicofactoren is in beperkte mate bewijs gevonden dat zij de kans op een recidief verhogen (tabel 4).

Ook de voorgeschiedenis van de sporter kan het risico op een recidiefblessure vergroten, bijvoorbeeld als hij of zij eerder hamstringblessures had of een reconstructie heeft van de ipsilaterale voorste kruisband met een hamstringgraft.23,24 Op het moment dat de sporter aan de criteria voor sportterugkeer voldoet, is het vooral van belang om hem of haar de eerste week na terugkeer te blijven monitoren. Enkele klinische testen zijn in deze fase het meest voorspellend voor een recidiefblessure (zie tabel 4), zoals een ‘active knee extension deficit’-test (figuur 4a), een verminderde isometrische knieflexiekracht (figuur 4b), en een lokale palpatiegevoeligheid van de hamstringregio.23 Een sporter heeft bijvoorbeeld 4 keer meer kans op een recidief van de hamstringblessure bij de aanwezigheid van een lokale palpatiegevoeligheid in deze fase. De behandelaar kan gedurende het herstelprogramma en na het hervatten van de sport met deze risicofactoren rekening houden door nauwkeurige monitoring en reductie van activiteiten met een hoge belasting voor de hamstrings bij afwijkende bevindingen.

Voor de inschatting van het risico op een recidief van een hamstringblessure is de MRI-scan ook niet van meerwaarde. Er is tegenstrijdig bewijs voor het verband tussen het risico op een recidiefblessure en de ernst van het initiële letsel dat te zien is op een MRI-scan; ook het herhalen van de MRI-scan op het moment dat de sporter de sportactiviteiten kan hervatten, heeft geen voorspellende waarde.23,24 Op het moment van sportterugkeer heeft 89% van de patiënten nog afwijkingen van de hamstrings op een MRI-scan, maar dit is geen reden om de sporter te remmen in de sportactiviteiten.25 Gezien de beperkte aanvullende waarde is het dus niet doelmatig om beeldvormend onderzoek te verrichten om het risico op een recidief van de hamstringblessure in te schatten bij de algemene sportende bevolking.

Conclusie

Hamstringblessures zijn een regelmatig voorkomende blessure bij zowel professionele als recreatieve sporters. De diagnose wordt gesteld bij acuut ontstane pijn aan de achterzijde van het bovenbeen en de aanwezigheid van de trias aanspan-, rek- en palpatiepijn. Aanvullend onderzoek en een mogelijke verwijzing voor chirurgische interventie zijn geïndiceerd bij aanwijzingen voor een zeldzame complete hamstringruptuur of avulsiefractuur.

De basis van de behandeling van patiënten met een acute hamstringblessure zonder complete ruptuur is een opbouwend fysiotherapeutisch oefenprogramma. De hersteltijd bedraagt gemiddeld 3-6 weken, maar voor de individuele sporter is deze periode moeilijk te voorspellen. Factoren die gerelateerd zijn aan de hersteltijd zijn: het blessuremechanisme, de ingeschatte hersteltijd door de sporter zelf, de mate van het flexibiliteitsverlies, de afwezigheid van afwijkingen op een MRI-scan, complete rupturen en de betrokkenheid van de proximale pees. Het moment van sportterugkeer is uitdagend, waarbij het grootste risico een recidief van de hamstringblessure is. Voor een inschatting van het risico op een recidief zijn blessuregegevens uit de voorgeschiedenis van de sporter, en monitoring van de hamstringgevoeligheid, flexibiliteit en kracht in de eerste week na sportterugkeer, het meest waardevol.