Acute endovasculaire trombectomie bij herseninfarct

Klinisch is het onderscheid tussen herseninfarct en hersenbloeding niet met zekerheid te maken. Direct insturen, met spoed, is eigenlijk altijd zinvol, omdat opname op de IC of een ‘stroke unit’ noodzakelijk is met het oog op de preventie en behandeling van acute complicaties, en om te starten met specifieke secundaire preventieve maatregelen. Voor de acute interventies bij een herseninfarct geldt dat trombolyse mogelijk is tot 12 uur en trombectomie tot 24 uur na het begin van de symptomen. Voor de overige behandelingen geldt geen strikt tijdvenster, maar voor alle behandelingen geldt dat zij effectiever zijn naarmate er eerder mee wordt begonnen (tabel).

Tabel

Aantallen patiënten opgenomen voor herseninfarct, hersenbloeding of subarachnoïdale bloeding in Nederland, en de mogelijke interventies

Endovasculaire trombectomie

Endovasculaire trombectomie is een relatief nieuwe interventie waarbij met een katheter een trombo-embolus uit een intracraniële slagader wordt verwijderd, bij een patiënt met een acuut herseninfarct. Dit is in enkele jaren tijd een van de meest effectieve behandelingen in de geneeskunde gebleken, ondanks een klein risico van reperfusie-bloeding met zeer ernstige gevolgen. Dit risico is de reden dat uiterste zorgvuldigheid wordt betracht bij de indicatiestelling, om te voorkomen dat patiënten die waarschijnlijk geen baat hebben van de behandeling onnodig aan risico’s worden blootgesteld.

De eerste gerandomiseerde trials bewezen dat trombectomie effectief is als binnen 6 uur na het begin van de verschijnselen met deze behandeling wordt begonnen. Er waren weinig restricties, eigenlijk alleen zeer uitgebreide vroege tekenen van infarcering op de CT-scan (figuur). Later bewezen twee trials met perfusiebeelden van de hersenen dat patiënten ook na 6 uur nog met zeer goed effect konden worden behandeld als zij een kleine infarctkern, maar een groot gebied met slechte perfusie (penumbra) hadden; het risico van bloeding nam hierbij niet toe.1

Figuur

Uitgebreide tekenen van infarcering op de CT van een 61-jarige man met een acuut herseninfarct

In de Nederlandse richtlijn is de aanbeveling opgenomen om deze patiënten te behandelen als er sprake is van een proximale intracraniële occlusie, een infarctkern van maximaal 25 ml, en een minstens even grote penumbra. Behandeling kan binnen 24 uur plaatsvinden, maar wel zo snel mogelijk na presentatie. De vraag is of wij niet te restrictief waren met deze criteria.

Nieuwe studies

Recent werden twee gerandomiseerde studies gepubliceerd waarin patiënten werden geïncludeerd met een groter infarct en tot 24 uur na het ontstaan van de symptomen of nadat zij voor het laatst gezien waren zonder symptomen.2,3 Twee derde van de patiënten in deze studies werd later dan 6 uur na het begin van de verschijnselen behandeld. De opzet en resultaten van deze studies zijn elders in het NTvG beknopt beschreven (D7629).

De Chinese ANGEL-ASPECT was een gerandomiseerde studie waarin trombectomie met standaardbehandeling werd vergeleken bij 455 patiënten met een herseninfarct ten gevolge van een proximale intracraniële arteriële occlusie.2 De patiënten moesten uitgebreide vroege tekenen van ischemie op CT zonder contrast hebben, gebaseerd op de ‘Alberta stroke programme early CT score’ (ASPECTS),4 of een infarctkern van 70-100 ml.

In ANGEL-ASPECT werd alleen het volume van de infarctkern (mediaan: 62 ml) gerapporteerd; gegevens over het totale volume van het gebied van hypoperfusie ontbreken. De studie werd voortijdig beëindigd op advies van de ‘data monitoring and safety committee’ (DMSC), omdat een sterk positief effect van de behandeling was waargenomen op de functionele uitkomstmaat na 3 maanden. Het percentage patiënten dat na behandeling weer zelfstandig kon functioneren was in de behandelde groep 30%, tegenover 12% in de controlegroep. Ook de gemiddelde verschuiving naar betere uitkomst-categorieën was statistisch significant (oddsratio: 1,37; 95%-BI: 1,11-1,69; p = 0,004). Het risico op overlijden was niet verschillend tussen beide groepen.

De SELECT2-trial vergeleek trombectomie met geen trombectomie bij 352 patiënten die een proximale arteriële occlusie hadden, en aanwijzingen voor een infarctkern van meer dan 50 ml op perfusie-CT, of een ASPECT-score van 3-5.3 Er was geen bovengrens voor het volume van de infarctkern. In deze studie was het totale gebied met hypoperfusie ongeveer 2 keer zo groot (mediaan: 171 ml) als het gebied van de infarctkern (mediaan: 81,5 ml; interkwartielafstand: 57-118 ml).

Ook deze studie werd voortijdig gestopt op advies van de DMSC vanwege een groot en significant effect, namelijk een verschuiving in de richting van betere functionele uitkomsten na 3 maanden (oddsratio: 1,51; 95%-BI: 1,20-1,89; p = 0,001).

Een eerder Japans gerandomiseerd onderzoek suggereerde ook al een effect van trombectomie bij patiënten met een grote infarctkern, maar de lage dosis alteplase die werd gebruikt kan in het nadeel van de controlegroep hebben gewerkt.5

Interpretatie

De Chinese studie kent enkele beperkingen: degenen die de functionele uitkomst na 3 maanden bepaalden, wisten welke behandeling de patiënt had ondergaan. Opvallend is dat 84% van de patiënten in de interventiegroep bloeddrukverlagende therapie kreeg, versus 54% in de controlegroep. De vraag rijst of dit een indicator is voor intensievere zorg in het algemeen, wat het effect van trombectomie vergroot kan hebben.

Alleen patiënten jonger dan 80 jaar werden in de studie geïncludeerd, wat de generaliseerbaarheid niet ten goede komt. Tot slot lijkt het erop dat de ASPECT-score in de praktijk van alledag een onvoldoende betrouwbare methode is voor minder ervaren gebruikers.6 Toepassing van CT-perfusie vermijdt dit probleem, maar vraagt extra radiologische expertise. Het voortijdig afbreken van de studies vanwege effectiviteit kan de effectschatting gunstig hebben beïnvloed.

Conclusies en consequenties voor de Nederlandse situatie

Deze onderzoeken hebben aangetoond dat trombectomie zeer effectief is bij patiënten van wie eerst gedacht werd dat de interventie bij hen nutteloos en gevaarlijk zouden zijn. De huidige criteria voor behandeling in het late tijdsvenster zijn niet erg makkelijk te implementeren, maar hier kan een zeer recent gepubliceerd Nederlands onderzoek soelaas bieden.7 De ‘MR CLEAN LATE’-studie toonde aan dat selectie van deze patiënten ook op grond van de aanwezigheid van collaterale circulatie kan plaatsvinden, zodat de ASPECT-score en CT-perfusie niet meer de doorslag hoeven te geven.7

Naar schatting een derde van de ruim 30.000 patiënten met een herseninfarct die jaarlijks worden opgenomen in het ziekenhuis heeft een trombo-embolische occlusie van een intracraniële slagader. Slechts een kwart van deze 10.000 patiënten wordt nu behandeld met trombectomie. De verwachting is dat dit aantal met de ruimere criteria voor behandeling minstens kan verdubbelen.

Daarmee zal het gemiddeld aantal interventies per centrum – waarvan er nu 18 zijn in Nederland – oplopen tot meer dan 250. Dit betekent dat deze zeer effectieve behandeling en de diagnostiek een niet te verwaarlozen onderdeel van het werk van interventieradiologen en neurologen zal zijn. Interventiecentra zullen hun logistiek en capaciteit hierop moeten aanpassen en ook moeten aantonen dat zij kwalitatief hoogstaande zorg leveren, door Europese certificatie en continuering van hun deelname aan kwaliteitsregistraties, verbeterprojecten en, waar mogelijk, onderzoek.