Ruimere behandelindicaties voor herseninfarct

Tot voor kort kwamen patiënten met een herseninfarct bij wie het onzeker is hoe lang de uitvalsverschijnselen bestaan, zoals patiënten die wakker worden met klachten, niet voor intraveneuze trombolyse of intra-arteriële trombectomie in aanmerking. Nieuwe CT- en MRI-technieken maken het echter mogelijk om hersenweefsel met ischemische schade die potentieel reversibel is na adequate reperfusie (de penumbra), te onderscheiden van hersenweefsel dat onherstelbaar beschadigd is (de infarctkern; figuur).3 Met behulp van CT-perfusieonderzoek kan aan de hand van de passagetijd, het volume en de ‘flow’ van het intraveneuze contrast in de intracraniële arteriën een onderscheid gemaakt worden tussen de infarctkern en de penumbra.4 Op een MRI-scan van de hersenen is de penumbra vrij betrouwbaar te herkennen als een gebied met een hyperintens signaal op de diffusiegewogen opnames (DWI), terwijl er geen hyperintensiteit in hetzelfde gebied op de ‘fluid attenuated inversion recovery’(FLAIR)-opname te zien is (een zogenoemde ‘mismatch’).5

Figuur

Wel of geen DWI/FLAIR-mismatch?

In een recente Nederlandse studie waren de bevindingen op de CT-perfusiescans van patiënten die wakker werden met neurologische uitvalsverschijnselen werden vergelijkbaar met die van patiënten die in aanmerking kwamen voor intraveneuze trombolyse binnen 4,5 h na het ontstaan van uitvalsverschijnselen. Deze bevindingen suggereren dat patiënten doorgaans kort na het ontstaan van een herseninfarct wakker worden.6

De tijdsduur na het ontstaan van de afsluiting van een arterie én de collaterale bloedvoorziening bepalen in sterke mate in hoeverre de schade in het ischemische hersengebied reversibel is. De eerder genoemde moderne beeldvormende technieken zijn in verschillende klinische trials gebruikt om te beoordelen of de indicatie voor intraveneuze trombolyse of intra-arteriële trombectomie meer geïndividualiseerd kan worden, zodat de indicatie niet meer alleen afhankelijk is van een rigide tijdspanne.

Ruimere indicatie voor een intra-arteriële trombectomie

Recentelijk is met 2 gerandomiseerde klinische trials – de DAWN- en de DEFUSE 3-studie – aangetoond dat intra-arteriële trombectomie ook effectief kan zijn bij een geselecteerde groep patiënten bij wie uitvalsverschijnselen 6-24 h bestaan.7,8 In beide studies werden echter strenge in- en exclusiecriteria gehanteerd, waardoor vermoedelijk slechts een heel klein deel van de patiënten bij wie uitvalsverschijnselen 6-24 h bestonden behandeld konden worden. Bovendien werd in beide studies gebruikgemaakt van dure softwareprogramma’s om een DWI/FLAIR-mismatch zichtbaar te maken, die in de meeste ziekenhuizen niet beschikbaar zijn. In Nederland is daarom eerder dit jaar de MR CLEAN LATE-studie, een gerandomiseerde trial waarin minder strenge in- en exclusiecriteria gehanteerd worden en waarin geen duur softwareprogramma wordt gebruikt, van start gegaan. In deze studie worden patiënten met een herseninfarct als gevolg van een proximale occlusie van de A. cerebri media, bij wie ten minste enkele collaterale bloedvaten bij CT-angiografie zichtbaar zijn en bij wie de uitvalsverschijnselen 6-24 h bestaan, gerandomiseerd tussen de beste medicamenteuze behandeling en de beste medicamenteuze behandeling aangevuld met intra-arteriële trombectomie.

Ruimere indicatie voor intraveneuze trombolyse

Zoals elders in dit tijdschrift wordt beschreven, liet de WAKE-UP-studie zien dat intraveneuze trombolyse bij patiënten bij wie onbekend is wanneer het herseninfarct is ontstaan en bij wie sprake is van een DWI/FLAIR-mismatch op de MRI-scan van de hersenen, de kans op een goed herstel vergroot, ondanks een toename van het risico op een grote hersenbloeding.9 Waarschijnlijk betrof het in die studie vooral patiënten bij wie het herseninfarct slechts ten hoogste enkele uren bestond, maar bij wie dit niet zeker was omdat de patiënten wakker waren geworden met uitvalsverschijnselen. Ook kunnen patiënten met een goed ontwikkelde collaterale bloedvoorziening zijn geïncludeerd.

Aanbevelingen voor de praktijk

Patiënten met een herseninfarct kunnen volgens de huidige richtlijnen, in afwezigheid van contra-indicaties, binnen 4,5 h na het ontstaan van neurologische uitvalsverschijnselen behandeld worden met intraveneuze trombolyse. Indien er sprake is van een proximale intracraniële occlusie van de voorste circulatie kan binnen 6 h intra-arteriële trombectomie worden verricht. Op basis van recente literatuur en nieuwe beeldvormende technieken kan deze indicatie worden uitgebreid. Wanneer de neurologische uitvalsverschijnselen langer dan 6 h geleden ontstaan zijn en wanneer bij CT-angiografie een proximale occlusie van de A. cerebri media te zien is, kan de patiënt intra-arteriële trombectomie ondergaan, mits de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria van de DAWN- of de DEFUSE 3-studie. Wanneer dat laatste niet het geval is, kan de patiënt in aanmerking komen voor inclusie in de MR CLEAN LATE-studie. Patiënten bij wie onbekend is wanneer het herseninfarct is ontstaan, bij wie CT-angiografie geen arteriële occlusie laat zien en bij wie sprake is van een DWI/FLAIR-mismatch op de MRI-scan van de hersenen komen in aanmerking voor intraveneuze trombolyse.

Een logistiek probleem is dat het in veel Nederlandse ziekenhuizen vaak niet mogelijk is om met spoed een MRI-scan te maken. Op basis van de resultaten van de WAKE-UP-studie lijkt het echter wenselijk om dit te veranderen, omdat deze selecte groep patiënten met een herseninfarct anders ten onrechte niet een potentieel effectieve behandeling ontvangt. Hoewel CT-perfusie ook een mismatch kan aantonen, is er geen wetenschappelijk bewijs dat het verantwoord is om alleen op basis van CT-perfusieonderzoek patiënten te selecteren voor intraveneuze trombolyse. De recente trials tonen in ieder geval aan dat patiënten met een mogelijk herseninfarct zo snel mogelijk naar het ziekenhuis moeten worden verwezen, ook wanneer de uitvalsverschijnselen al 6-24 h bestaan.

Alle zorgverleners hebben de plicht om de bevolking hierover te informeren, maar ook om de organisatie rondom de behandeling zodanig te stroomlijnen – vanaf het begin van de symptomen tot en met de behandeling in het ziekenhuis – dat patiënten zo snel mogelijk behandeld kunnen worden.