Acute blauwzuurvergiftiging bij een zuigeling

Groningen, oktober 1989,

In het artikel van Haasnoot et al. wordt verslag uitgebracht van de succesvolle behandeling van een 9 maanden oude zuigeling met een ernstige cyanidevergiftiging met behulp van de methemoglobinevormer 4-dimethylaminofenol (4-DMAP) (1989;1753-6). Zulk een behandeling is rationeel maar wel gevaarlijk, want men betaalt het oplossen van het zuurstofverbruiksprobleem (de blokkering van cytochroomoxydase) met het doen ontstaan van een zuurstoftransportprobleem (de drastische verlaging van de concentratie actieve hemoglobine). Men moet dus tussen Scylla en Charybdis door zeilen en dat lukt alleen als men een betrouwbaar baken in zicht heeft. Zo'n baken is de methemoglobinefractie (FHi) in het bloed.

De auteurs vermelden dat na injectie van 4-DMAP de FHi 46,6% was, evenwel zonder aan te geven hoe deze grootheid werd bepaald. Het ligt voor de hand dat hiervoor één van de moderne hemoglobinespectrofotometers (‘CO-oximeters’), zoals de radiometer OSM3, de IL282/482 of de Corning 2500, is gebruikt. Dan kan de methemoglobinefractie echter aanzienlijk zijn onderschat. Al deze spectrofotometers werken met een beperkt aantal golflengten en zijn ingericht om vier of vijf componenten naast elkaar te meten: Hb, HbO2, HbCO, Hi en eventueel SHb. Met HiCN, dat uiteraard een ander absorptiespectrum heeft dan Hi, wordt geen rekening gehouden. Als dit hemoglobinederivaat dan ook aanwezig is, worden de gemeten lichtabsorptiewaarden door het computerprogramma noodzakelijk verkeerd geïnterpreteerd. Dit wordt in de tabel geïllustreerd.

Bij telkens 2 ml van een bloedmonster waarin eerst Hi was geïnduceerd, werden opklimmende hoeveelheden van een 100 mg/l KCN-oplossing gevoegd. Vervolgens werd gemeten met een radiometer OSM3.

FHi wordt progressief te laag gemeten, terwijl er HbCO wordt gesimuleerd. De zuurstofverzadiging (SO2) wordt steeds als 100% aangegeven, omdat waarden > 100% niet op het scherm verschijnen. Men kan echter berekenen dat de SO2 progressief te hoog uitvalt als er meer KCN wordt toegevoegd.

Bij andere CO-oximeters kan de afwijking anders zijn, omdat bij andere golflengten wordt gemeten, maar juiste uitkomsten worden niet verkregen. Voor een veilige sturing van 4-DMAP-therapie van cyanidevergiftiging is een multicomponentanalyse nodig die met de aanwezigheid van HiCN rekening houdt. Alleen dan kan men de 4-DMAP veilig doseren en weet men ook wanneer men de toediening kan staken, namelijk wanneer er naast HiCN een noemenswaardige hoeveelheid Hi in het bloed aanwezig is. Een voor dit doel bruikbare multicomponentanalyse zou analoog aan de door Zwart et al. beschreven methode kunnen worden ontwikkeld.1

Utrecht, oktober 1989,

Wij danken collega Zijlstra voor zijn waardevolle kritiek. Zijn betoog benadrukt weer eens de onmisbare rol die de fysiologie speelt bij de kwaliteitsbewaking in de kliniek.

Voor een zeer nauwkeurige bepaling van de methemoglobinefractie (FHi) verdient de door hem beschreven multicomponentanalyse van hemoglobinederivaten de voorkeur boven bestaande technieken. Bij onze patiënt werd bij het bepalen van de FHi geen rekening gehouden met de aanwezigheid van HiCN. Bij de behandeling van een acuut levenbedreigende cyanide-intoxicatie is de snelheid waarmee de FHi in elk geval bij benadering bepaald kan worden van groot belang. In die gevallen moet men soms genoegen nemen met de beschikbare middelen, hetgeen meestal neerkomt op hemoglobinespectrofotometrie, waarbij geen rekening wordt gehouden met HiCN.

In het door ons beschreven geval was het gehalte HiCN waarschijnlijk zeer laag. De geschatte verblijfsduur in de slaapkamer bedroeg 180 minuten, de totale hoeveelheid ingeademde lucht gedurende deze periode voor dit kind waarschijnlijk 468 liter (ademminuutvolume (AMV) x verblijfsduur, geschat AMV 2,6 liter). Bij een gemeten cyanideconcentratie van 15 ppm (= 16,7 mg/m³), zal, uitgaande van een volledige opname van het ingeademde waterstofcyanide (blauwzuur, HCN), de totale hoeveelheid geabsorbeerd HCN niet meer bedragen dan 0,468 x 16,7 = 7,82 mg (= 0,29 mmol). Het verdelingsvolume van HCN bedraagt 0,4 l/kg. Zelfs bij volledige binding aan methemoglobine bedraagt de concentratie HiCN bij een lichaamsgewicht van 8750 gram maximaal 0,083 mmol/l (0,29/(8,75 x 0,4). Op een totaal Hb-gehalte van 5,5 mmol/l is dit 1,5%. Bij een gemeten FHi van 46,6% is de gemaakte meetfout bij onze patiënt maximaal 3,2%.

's-Gravenhage, december 1989,

Het advies van Haasnoot et al. geen mond-op-mond-beademing toe te passen bij blauwzuurvergiftiging behoeft onzes inziens enige nuancering (1989;1753-6).

In de uitademingslucht van het slachtoffer bevindt zich blauwzuur in onbekende, maar zonder twijfel zeer geringe, concentraties. Om van het ondenkbare uit te gaan: stel dat de patiënt tijdens de reanimatie een hoeveelheid blauwzuur ter grootte van 3 maal de LD50, dus 3 maal 50 mg = 150 mg, uitademt (de patiënt zelf zou dan statistisch gezien binnen seconden overlijden). De LCt50 is 4500 min.mg/m³ bij een concentratie van 150 mg/m³.1 Het zou dan maar liefst 30 minuten duren voordat de hulpverlener geïntoxiceerd raakt, indien alle uitademingslucht terecht zou komen in 1 m³ en deze m³ niet ‘ververst’ zou worden met lucht uit de omgeving. Het zal duidelijk zijn dat een hulpverlener bij het toepassen van mond-op-mond-beademing geen enkel risico loopt.

Omdat, zoals Haasnoot et al. duidelijk doen uitkomen, ademhalingsondersteuning een essentieel onderdeel van de behandeling is, is het nodig elke mogelijke hulpverlener erop te wijzen dat mond-op-mond-beademing levenreddend kan zijn en dat hij daarbij geen risico loopt. In geval van ingestie is enige voorzichtigheid op zijn plaats.

Utrecht, december 1989,

Wij zijn Ligtenstein en Van Xanten erkentelijk voor de waardevolle aanvulling op ons artikel. Het geeft ons de gelegenheid om duidelijker te zijn met betrekking tot beademing bij cyanidevergiftigingen.

Terecht merken Ligtenstein en Van Xanten op dat bij toepassen van mond-op-mond-beademing bij een door inhalatie veroorzaakte cyanidevergiftiging het niet waarschijnlijk is dat de hulpverlener risisco loopt om zelf een cyanidevergiftiging te krijgen door inhalatie van met cyanide gecontamineerde uitademingslucht van het slachtoffer.

In het geval van een cyanidevergiftiging na ingestie van gemakkelijk absorbeerbare cyanidezouten zal in het algemeen eveneens mond-op-mond-beademing kunnen worden toegepast, omdat de hoeveelheid cyanide die via de longen wordt uitgescheiden niet van dien aard zal zijn dat de hulpverlener daardoor geïntoxiceerd raakt. Alleen bij ingestie van vele grammen van bijv. kaliumcyanide en langdurige mond-op-mond-beademing kan een vergiftiging met cyanide bij de hulpverlener niet geheel worden uitgesloten. Indien de hulpverleners elkaar afwisselen, zou ook in een dergelijke situatie mond-op-mond-beademing zonder risico voor de hulpverlener kunnen plaatsvinden.

Hoewel bij cyanidevergiftigingen mond-op-mond-beademing levenreddend kan zijn, heeft intubatie van de patiënt en vervolgens mechanische ventilatie om een aantal redenen de voorkeur. Bij ernstige cyanidevergiftigingen geeft de vergiftigde patiënt regelmatig over waardoor de patiënt massaal kan aspireren; dit kan met behulp van een opgeblazen ballon van de beademingstube geheel of grotendeels worden voorkomen. Een ander voordeel is dat men bij intubatie tevens de mogelijkheid heeft om extra zuurstof aan de inademingslucht toe te voegen. Verder kan bij mond-op-mond-beademing een door ingestie vergiftigde patiënt door massaal te braken de hulpverlener door expositie aan de maaginhoud intoxiceren.