Samenvatting
Twee vrouwen van 79 en 69 jaar presenteerden zich respectievelijk 15 en 38 maanden na een laparoscopische cholecystectomie met abdominale pijnklachten. Bij beide patiënten was er tijdens de operatie perforatie van de galblaas opgetreden met verlies van gal en galstenen. Een CT-scan liet bij presentatie sterke aanwijzingen voor een abces zien, waarvan de oorzaak in eerste instantie onduidelijk was. De eerste patiënte werd meteen na presentatie geopereerd, terwijl bij de tweede patiënte eerst getracht werd het abces onder echogeleide te draineren. Tijdens de operatie werden bij beide patiënten galstenen aangetroffen in de abcesholte. Uiteindelijk herstelden beiden goed. Hoewel perforatie van de galblaas met verlies van gal en galstenen zelden tot complicaties leidt, kan door de aard van deze complicaties een heroperatie noodzakelijk zijn. Daarom is bij perforatie het verwijderen van alle verloren galstenen altijd geïndiceerd. Als er een intra-abdominaal abces wordt vermoed, zijn echografie en CT het sensitiefst voor het opsporen van galstenen en abcessen. Bij aanhoudende buikpijnklachten of tekenen van abdominale abcesvorming na een laparoscopische cholecystectomie moet differentiaaldiagnostisch altijd aan een intra-abdominaal abces op basis van achtergebleven galstenen worden gedacht.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2683-6
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Zaandam, december 2005,
Van der Lugt et al. beschrijven abcesvorming bij twee patiënten die eerder een laparoscopische cholecystectomie hadden ondergaan waarbij galstenen in de vrije buikholte verloren waren gegaan (2005:2683-6). Zij stellen, geheel in lijn met oudere literatuur,1 2 dat de kans op complicaties na achterlaten van galstenen gering is. Op basis van de gerapporteerde incidentie van 1 op 1000 hebben zij gelijk. Er moet echter wel rekening gehouden worden met onderrapportage. Indien de stenen verloren gaan, adviseren zij zoveel mogelijk stenen te verzamelen en via een ‘endobag’ te verwijderen. Conversie naar een open procedure is niet zinvol. De risicofactoren voor het ontstaan van een abces worden beschreven.
In de wat oudere literatuur is een aantal experimenten te vinden waarin de effecten van galstenen in de vrije buikholte bestudeerd werden. Galstenen, al of niet gecontamineerd met bacteriën, leidden tot vorming van abcessen en adhesies bij een muizenmodel.3 In een ander (gecontroleerd) experiment werd een galsteen in de buikholte geplaatst met fysiologisch zout, steriele gal of geïnfecteerde gal. Alleen bij de onderzoeksgroep waarin de galsteen samen met gal in de buikholte geplaatst werd, ontwikkelden zich adhesies en abcessen.4 Steriele pigmentstenen kunnen leiden tot de vorming van granulomen.5 Uit deze gegevens kan men concluderen dat iedere verloren galsteen als gevolg van een ruptuur van de galblaas, waarbij ook gal vrijkomt in de vrije buikholte, kan leiden tot ontstaan van een complicatie op de langere termijn. Spoelen en verwijderen van de stenen en gal zullen nooit 100% effectief zijn.
Recent zag ik een patiënt bij wie ruim 8 maanden na een laparoscopische cholecystectomie, waarbij de galblaas inscheurde tijdens het verwijderen via de navelpoort, in totaal 12 galstenen via een fistel uit de navelpoort ‘geboren’ werden. Is het daarom niet juist aan te bevelen om de galblaas direct na het vrijprepareren en voor het verwijderen via de navelpoort in een endobag te plaatsen om op deze manier ruptuur en verlies van stenen te voorkomen? De kosten van de endobag zullen de kosten van de ingreep vermoedelijk verhogen, maar het is de vraag of dit niet opweegt tegen de extra kosten die behandeling van de complicaties met zich meebrengt.
Cline RW, Poulos E, Clifford EJ. An assessment of potential complications caused by intraperitoneal gallstones. Am Surg. 1994;60:303-5.
Welch N, Hinder RA, Fitzgibbons jr RJ, Rouse JW. Gallstones in the peritoneal cavity. A clinical and experimental study. Surg Laparosc Endosc. 1991;1:246-7.
Agalar F, Sayek I, Agalar C, Cakmakci M, Hayran M, Kavuklu B. Factors that may increase morbidity in a model of intra-abdominal contamination caused by gallstones lost in the peritoneal cavity. Eur J Surg. 1997;163:909-14.
Johnston S, O’Malley K, McEntee G, Grace P, Smyth E, Bouchier-Hayes D. The need to retrieve the dropped stone during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1994;167:608-10.
Hornof R, Pernegger C, Wenzl S, Bittermann G, Brinninger G, Tessadri R, et al. Intraperitoneal cholelithiasis after laparoscopic cholecystectomy – behavior of ‘lost’ concrements and their role in abscess formation. Eur Surg Res. 1996;28:179-89.
(Geen onderwerp)
Delft, december 2005,
Ik dank collega Loffeld voor zijn nuttige aanvulling. Ook wij zijn van mening dat het gebruik van de zogenaamde endobag bij het verwijderen van de galblaas uit de buikholte altijd is geïndiceerd om de redenen die Loffeld heeft vermeld. Bij patiënt A is de endobag ook daadwerkelijk voor dit doel gebruikt, terwijl bij patiënt B het gebruik van de endobag achterwege is gelaten. Mogelijk is dit een oorzaak geweest van het verlies van de galstenen.
Heden ten dage wordt in ons ziekenhuis de endobag echter standaard gebruikt tijdens een laparoscopische cholecystectomie bij het verwijderen van de galblaas uit de buikholte.