Aantallen coronaire bypass-operaties in Nederland en andere westerse landen

Nijmegen, september 1989,

Uit het belangwekkende commentaar van Bol, Grobben en Borst-Eilers, in feite meer een inventarisatie over het aantal coronaire bypass-operaties en factoren die de behoefte bepalen, blijkt de noodzaak tot het invoeren van een uniforme en strikte indicatiestelling ten aanzien van deze operatie (1989;1867-9). Het is niet goed voor te stellen dat in Nederland de behoefte aan coronaire bypass-operaties zoveel groter zou zijn dan in landen met een vergelijkbare frequentie van ischemische hartziekten, zoals West-Duitsland of Zweden.

In het commentaar wordt bij de verwachting voor de toekomst over het aantal operaties overigens voorbijgegaan aan twee ontwikkelingen:

1. de daling gedurende de laatste decennia van sterfte aan ischemische hartziekten, zeer waarschijnlijk als gevolg van een verminderd vóórkomen hiervan,12 en

2. de grotere aandacht voor preventie door de invoering van effectieve cholesterolverlagende medicamenten (HMG-CoA-reductaseremmers).

Uit grote primaire preventiestudies is gebleken dat medicamenteuze verlaging van een verhoogd serumcholesterolgehalte het risico van cardiale morbiditeit en sterfte vermindert, en wel sterker naarmate deze daling groter is.34 De gemiddelde daling in serumcholesterolconcentratie is bij deze studies slechts 8% en 11%. Met de nieuwe cholesterolverlagende middelen kan nu eenvoudig het cholesterolgehalte verlaagd worden met gemiddeld 35 à 40%.5

Bij het opnieuw stenoseren van coronaire bypasses vooral na lange termijn spelen abnormale concentraties van lipoproteïnen een belangrijke rol.6 Merkwaardigerwijs heeft in het verleden echter bij cardiologen de belangstelling voor behandeling van hyperlipidemieën veelal ontbroken.

In 1985 nog schreef een gezaghebbende wetenschapper in zijn kritiek op de aanbevelingen van de Amerikaanse ‘cholesterolconsensus’ in The Lancet dat ‘the level of medical attention to hypercholesterolaemia in patients with proven myocardial infarction and in patients who have been subjected to coronary artery bypass grafts is deplorable’.7 Uit de ‘cholesterol lowering atherosclerosis study’ bij mannen na coronaire-bypass-operatie blijkt een effectieve cholesterolverlaging in het bloed gepaard te gaan met een statistisch significante afname bij angiografie in de progressie van coronaire atherosclerotische laesies en wordt zelfs regressie van afwijkingen gezien.8 Ook hier is te verwachten dat door de grotere aandacht voor preventie onder cardiologen en een betere beheersing van een afwijkend risicoprofiel het aantal heroperaties zal verminderen.

's-Gravenhage, oktober 1989,

Wij gaven aan dat de incidentie van hartziekten per 100.000 personen in de diverse leeftijdsgroepen vermoedelijk al vele jaren dalende is. De absolute aantallen van sterfte door hartziekten namen tot voor kort echter niet af.1 Stalenhoef en Van 't Laar spreken van een daling van sterfte aan ischemische hartziekten gedurende de laatste decennia. Vermoedelijk doelen zij op het feit dat vanaf 1972 tot en met 1988 (dus over 17 jaar) de gestandaardiseerde sterfte per 100.000 personen afnam; de oorzaken hiervan zijn duister.1 Behalve een verminderd vóórkomen zijn ook iatrogene oorzaken, zoals voortvarende opname in het ziekenhuis en adequate behandeling van invloed. Wij hebben vermeden om binnen het beknopte bestek van een commentaar diep op zulke achtergronden in te gaan.

Verder is het onzes inziens geen omissie om mogelijke effecten van eventuele grootschalige correcties van het serumcholesterolgehalte van de bevolking, op de coronaire bypassoperaties, niet ter sprake te brengen. Dat de mate van vóórkomen van een hartaandoening één van de determinanten voor de aantallen bypass-operaties is, hebben wij voldoende gestipuleerd. Overigens bestudeert een commissie van de Gezondheidsraad sinds mei 1988 de problematiek betreffende het cholesterol en zij hoopt begin 1990 haar advies gereed te hebben. De ruime aandacht voor cholesterol in de reactie gaat enigszins aan het onderwerp van de capaciteit van de hartchirurgie voorbij; wij willen er toch kort op reageren.

Medicamenteuze daling van het cholesterolgehalte is geen panacee tegen hart- en vaatziekten. Stalenhoef en Van 't Laar merken zelf immers ook al op dat zeer waarschijnlijk het vóórkomen van ischemische hartziekten al geruime tijd afneemt. Deze tendens zette al in voordat artsen en publiek zich bewust waren van de cholesterol-problematiek. Men behoeft geen Illich te zijn om op te merken dat artsen vaak geneigd zijn om ongezondheid aan cultuur en gezondheid aan geneeskunde toe te schrijven. Maar veranderingen in het leefpatroon zijn dikwijls van meer belang dan medicamenten, ook in dit geval.

De heilsverwachting ten aanzien van de nieuwe cholesterolverlagende middelen delen wij voor zover het personen met familiaire hypercholesterolemie betreft. Voor de algemene bevolking achten wij hoge verwachtingen niet gerechtvaardigd; de meerderheid van de sterfte aan ischemische hartziekten treedt op bij mensen met normale tot licht verhoogde cholesterolwaarden.23 Uiteraard is bij patiënten met een hartaandoening, en zeker bij degenen met een coronaire bypass, cholesterolverlaging met behulp van dieet en eventueel met geneesmiddelen op zijn plaats. Een mogelijk effect daarvan is echter dat een heroperatie niet af-, maar uitgesteld wordt.

Dat de verlaging van het cholesterolgehalte door HMG-CoA-reductaseremmers gemiddeld 35 à 40% zou bedragen, is niet juist. Deze verlaging is wel haalbaar, maar bij de meeste patiënten is zij geringer, ook bij hoge dosering.4-8 Aangezien de veiligheid van de ‘remmers’ nog niet langdurig getest is, verdient het aanbeveling ook met de reeds langer gebruikte cholesterolverlagende middelen te behandelen. De daarmee te boeken resultaten zijn vaak beter dan Stalenhoef en Van 't Laar doen vermoeden.7-9