In Nederland is in 2012 een landelijke richtlijn opgesteld voor de preventie van infecties bij mensen met een – al dan niet functionele – hypo- of asplenie. Het doel van de richtlijn was om te komen tot een uniform beleid voor een optimale bescherming van deze groep mensen. De behandelend specialist is de aangewezen persoon om de adviezen uit deze richtlijn praktisch vorm te geven bij de individuele patiënt. Andere artsen, waaronder de huisarts, geven mede uitvoering aan dit beleid en het opvolgen ervan. Het Nederlandse beleid, in het bijzonder voor revaccinatie tegen pneumokokkeninfectie, was echter niet eenduidig en behoefde herziening. Dit was de reden om deze richtlijn te herzien en zijn er vervolgens een aantal aanbevelingen aangepast.
Samenvatting
- De richtlijn voor infectiepreventie bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie is herzien, waarbij er een aantal aanbevelingen zijn gewijzigd voor vaccinatie- en antibioticagebruik.
- De milt heeft een belangrijke functie bij de afweer tegen infecties.
- Elk jaar worden in Nederland ongeveer 1000 splenectomieën verricht.
- Er worden drie groepen aspleniepatiënten onderscheiden: (a) personen met een partieel of volledig verwijderde milt na operatie of embolisatie; (b) personen met een congenitale asplenie; en (c) een heterogene groep patiënten met een functionele hyposplenie of asplenie veroorzaakt door onderliggend lijden of specifieke behandelingen.
- Aspleniepatiënten hebben een verhoogd risico op ernstig verlopende infecties met gekapselde bacteriën, waaronder Streptococcus pneumoniae in het bijzonder, maar ook Haemophilus influenzae type b en Neisseria meningitidis geven een verhoogd risico.
- S. pneumoniae veroorzaakt tot 90% van de infecties en is daarmee de belangrijkste verwekker van infecties bij aspleniepatiënten.
- Bij aspleniepatiënten worden er een aantal preventieve maatregelen aanbevolen om ernstige infecties te voorkomen, waaronder de toediening van vaccinaties, het gebruik van antibiotica en goede patiëntenvoorlichting.
artikel
De aanpassing van de richtlijn voor infectiepreventie bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie zorgt hopelijk voor meer uniformiteit bij de behandeling van deze patiëntengroep (tabel). De herzieningen zijn in een expertgroep opgesteld en vervolgens geaccordeerd door verschillende beroepsverenigingen. De herziene richtlijn is vanaf november 2018 op de RIVM-website te vinden (https://lci.rivm.nl/richtlijnen/asplenie).1
Asplenie
Asplenie is het deels of volledig afwezig zijn van een functionerende milt. De milt heeft een belangrijke functie in de afweer tegen infecties. In de marginale zone van de milt vindt efficiënte filtering plaats van de bloedcirculatie in de netwerken van arteriolen die tussen gebieden met macrofagen, T- en B-cellen liggen. Daarnaast heeft de milt een functie in de humorale immuunrespons vooral in de vroege antistofvorming (immunoglobuline M; IgM) tegen polysaccharide-antigenen, een essentieel bestanddeel van het bacteriële kapsel. Gekapselde bacteriën, zoals pneumokokken, Haemophilus influenzae type b en meningokokken, worden alleen optimaal gefagocyteerd als ze met antistoffen en complementcomponenten beladen zijn, de zogenaamde opsonisatie.2 Na splenectomie vallen deze functies weg waardoor aspleniepatiënten lagere IgM-titers hebben en een verhoogd risico op een ernstiger beloop bij bacteriële infecties.
Patiënten met asplenie worden in drie groepen onderscheiden: (a) patiënten bij wie embolisatie heeft plaatsgevonden na traumatisch miltletsel of personen waarbij de milt partieel of volledig operatief verwijderd is na trauma in verband met een cyste of maligniteit of in het kader van een aantal hematologische aandoeningen; (b) patiënten met een congenitale asplenie (zeldzaam); en (3) een heterogene groep patiënten met een asplenie door onderliggend lijden of specifieke behandelingen, bijvoorbeeld sikkelcelanemie, miltinfarct, na miltbestraling of volwassenen met ernstige inflammatoire darmziekte of coeliakie.
Infectierisico
Elk jaar worden in Nederland ongeveer 1000 splenectomieën verricht. Na splenectomie is er een verhoogd risico het krijgen van een ernstig verlopende infectie – een zogenoemde ‘overwhelming postsplenectomy infection’ (OPSI) – met gekapselde bacteriën, zoals in het bijzonder Streptococcus pneumoniae (pneumokokken), maar ook Haemophilus influenzae type b (Hib) en Neisseria meningitidis (meningokokken) geven een verhoogd risico. De pneumokok veroorzaakt tot 90% van deze infecties en is daarmee van de gekapselde micro-organismen de belangrijkste verwekker.3 De incidentie van OPSI is laag en wordt geschat op 2-5:1000 patiënten per jaar. Personen ouder dan 50 jaar en patiënten met een asplenie door maligniteiten lijken het grootste risico op OPSI te lopen. De mortaliteit is hoog (50-70%) ; 68% van de patiënten komt binnen 24 uur te overlijden en 80% binnen 48 uur. Meer dan de helft van deze infecties lijkt op te treden in de eerste 2 jaar na splenectomie, hoewel het risico levenslang verhoogd blijft.3
OPSI begint vaak met milde, aspecifieke griepachtige symptomen, die zich binnen enkele uren tot dagen ontwikkelen tot een fulminante sepsis met of zonder purpura, meningitis, diffuse intravasale stolling en multi-orgaanfalen met een meestal onomkeerbaar beloop, ondanks antibiotische therapie.
Hoewel aan aspleniepatiënten vooral een grotere vatbaarheid voor gekapselde bacteriën wordt toegeschreven, hebben zij ook een verhoogd risico op infecties door andere micro-organismen, zoals infecties met bepaalde intracellulaire parasieten, waaronder malaria door Plasmodium-species, babesiose na een tekenbeet (een zeldzame protozoaire infectieziekte) en Capnocytophaga canimorsus (infecties na een honden- of kattenbeet).
Preventieve maatregelen
Na een partiële of volledige splenectomie wordt een aantal preventieve maatregelen aanbevolen om ernstige infecties te voorkomen: (a) vaccinaties; (b) gebruik van antibiotica; en (c) voorlichting en adviezen aan de patiënt. Deze preventieve maatregelen worden hierna kort beschreven.
Vaccinaties
De maatregelen betreffende vaccinaties – zoals die door de expertgroep worden aanbevolen – zijn voor kinderen en volwassenen respectievelijk weergegeven in supplement 1 en supplement 2.
Streptococcus pneumoniae. De vaccinatie tegen S. pneumoniae is met name gericht tegen invasieve pneumokokkeninfecties en daarom geadviseerd voor alle hypo- en aspleniepatiënten. Voor de preventie van pneumokokkeninfecties zijn twee typen vaccins beschikbaar: polysaccharidevaccins (PPV23, bescherming tegen 23 serotypen) en conjugaatvaccins (PCV10 - opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma – en PCV13, die beschermen tegen respectievelijk 10 en 13 serotypen).
Bij conjugaatvaccins treedt er een T-cel afhankelijke immuunrespons op die immunologisch geheugen induceert. Dit leidt tot langdurige bescherming. Conjugaatvaccins zijn immunogeen bij kinderen vanaf de leeftijd van enkele weken en geven een goede antistofresponse na herhaalde vaccinaties. Polysaccharidevaccins zijn onvoldoende immunogeen bij kinderen jonger dan 2 jaar. Bovendien wordt bij dit laatste type geen immunologisch geheugen opgebouwd waardoor periodieke herhalingsvaccinaties nodig zijn voor langdurige, brede bescherming. Vaccinatie met het polysaccharidevaccin in aanvulling op PCV13 wordt voor deze groep geadviseerd voor bredere dekking van de serotypen.
Neisseria meningitidis. De vaccinatie tegen N. meningitidis is gericht op de verschillende circulerende serogroepen in Nederland. Hypo- en aspleniepatiënten lijken een verhoogde kans op een meningokokkeninfectie te hebben, waarvoor de MenACWY-vaccinatie (sinds mei 2018 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma) en de MenB-vaccinatie zijn geïndiceerd. Vanwege een verhoogde incidentie van meningokokkeninfecties bij personen tot 24 jaar, is besloten om de MenACWY-vaccinatie bij patiënten uit deze leeftijdsgroep met terugwerkende kracht aan te bieden en om 3-5 jaar na de primaire vaccinatie eenmalig te revaccineren.
Haemophilus influenzae. Deze verwekker kent verschillende typen waarvan type b (Hib) voor mensen met een hypo- of asplenie het grootste risico vormt. Vanuit het Rijksvaccinatieprogramma krijgen kinderen het Hib-conjugaatvaccin aangeboden. Vanwege hun verhoogde risico worden hypo- en aspleniepatiënten geadviseerd zich optimaal te laten beschermen tegen een Hib-infectie. Het risico op een invasieve Hib-infectie is het hoogst bij kinderen onder de leeftijd van 5 jaar –maar ook oudere personen kunnen een extra verhoogd risico hebben – waardoor een eenmalige revaccinatie 2 jaar na de primaire vaccinatie bij deze leeftijdsgroep geïndiceerd is. De indicatie hiervoor wordt gesteld door de behandelend arts
Influenza. Tijdens het griepseizoen worden alle hypo- en aspleniepatiënten jaarlijks vanuit het Nationale Programma Grieppreventie (NPG) door de huisarts opgeroepen om zich te laten vaccineren tegen influenza-infectie, voornamelijk ter preventie van secundaire bacteriële infecties. Kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 9 jaar die niet eerder een vaccinatie hebben gehad, dienen deze 2 keer te krijgen met een interval van minimaal 4 weken.
Timing en toediening van vaccins
Het wordt aanbevolen om bij voorkeur minimaal 2 weken vóór de splenectomie het vaccinatieschema voltooid te hebben, of anders minimaal 2 weken na verwijdering van de milt wanneer dit niet mogelijk is. Onderzoek heeft aangetoond dat er ondanks miltverwijdering toch een goede antistofrespons na vaccinatie optreedt. Als de patiënt tevens immuunsuppressieve medicatie gebruikt, kan de immuunrespons op de vaccinatie mogelijk verminderd zijn. Toch ontwikkelt een substantieel deel van de patiënten die immuunsuppressiva gebruiken na vaccinatie beschermende antilichamen.4
Alle bovengenoemde vaccinaties zijn geïnactiveerde vaccins die intramusculair worden toegediend en waarvan de toediening veilig is. Ook bij mensen die anticoagulantia gebruiken en goed zijn ingesteld bij recente INR controle kunnen vaccins tot 1 ml intramusculair worden toegediend. Alleen bij aangeboren stollingsstoornissen, zoals hemofilie en de ziekte van Von Willebrand, wordt subcutane toediening van vaccins geadviseerd; intramusculaire toediening dient bij deze patiënten alleen in overleg met de behandelend hematoloog plaats te vinden.
Verschuiving van serotypen. Van Streptococcus pneumoniae zijn meer dan 90 serotypen bekend. Na de invoering van het conjugaatvaccin in 2006 was er een duidelijke daling van invasieve pneumokokkeninfecties door de serotypen waartegen het vaccin bescherming biedt zichtbaar, ook onder niet-gevaccineerden. Over de jaren wordt er echter een verschuiving gezien naar invasieve pneumokokkenziekte door serotypen waartegen het conjugaatvaccin niet beschermt. Dit proces wordt ook wel ‘replacement’ genoemd. Als gevolg van deze verschuiving geven pneumokokkenvaccins onvolledige bescherming tegen alle circulerende serotypen die invasieve pneumokokkeninfecties veroorzaken. Hierdoor komen ernstige infecties nog steeds voor, zowel van de serotypen waartegen gevaccineerd wordt als van de serotypen waartegen het vaccin geen bescherming biedt.5 De figuur in supplement 3 geeft aantallen aspleniepatiënten met invasieve pneumokokkeninfecties in Nederland.
Gebruik van antibiotica
Antibioticabeleid bij aspleniepatiënten bestaat uit 3 onderdelen: (a) ‘on-demand’-gebruik bij koorts; (b) profylactisch gebruik; en (c) therapie na een dierenbeet door hond of kat. De maatregelen betreffende het gebruik van antibiotica zijn voor kinderen en volwassenen respectievelijk weergegeven in figuur 1 en figuur 2.
On-demand-antibiotica
Omdat de eerste symptomen van OPSI vaak aspecifiek zijn – veelal griepachtige verschijnselen die snel kunnen uitmonden in een septische shock en overlijden – wordt aan alle patiënten met asplenie boven de leeftijd van 5 jaar geadviseerd om bij koorts of een koortsig gevoel direct (< 1 uur) te beginnen met antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur) (zie figuur 1). Dit dienen zij dus continu op voorraad te hebben, met een geldige houdbaarheidsdatum. Bovendien dienen zij de eerste gift bij zich te dragen.
Antibioticaprofylaxe
Omdat vaccinatie alleen geen volledige bescherming biedt tegen OPSI, kan naast vaccinatie ook antibioticaprofylaxe geadviseerd worden. Bij volwassenen met een hoger risico op OPSI (bijvoorbeeld na een hematologische maligniteit, langdurig gebruik van immuunsuppressieve medicatie of een eerder doorgemaakte OPSI) wordt aangeraden in ieder geval in de eerste 2 jaren na splenectomie antibiotische profylaxe te gebruiken en in individuele gevallen zelfs langer (zie figuur 2). Bij anderen kan er direct overgegaan worden op on-demand-antibiotica, mits deze adequaat gebruikt wordt.
Naast antibioticaprofylaxe wordt aangeraden om direct on-demand-antibiotica te verstrekken. Tot en met de leeftijd van 5 jaar wordt altijd profylactisch antibiotica gegeven. Het gebruik van profylaxe door deze groep leidt tot een daling van de incidentie van OPSI (met 47%) en overlijden (met 88%).5
On-demand-gebruik is bij deze leeftijdsgroep namelijk onvoldoende betrouwbaar en in de praktijk vaak niet haalbaar in verband met de hoge frequentie van koorts en immaturiteit van het immuunsysteem. Bij kinderen ouder dan 5 jaar die splenectomie hebben ondergaan kan in principe na 2 jaar antibiotische profylaxe op on-demand-antibiotica worden overgegaan, mits het gebruik hiervan adequaat is. In Nederland heeft feneticilline de voorkeur als profylaxe. Dit middel is met name gericht is tegen Streptococcus pneumoniae. Gezien de beperkte resistentie in Nederland kan dit middel hier goed gebruikt worden.
Therapie na honden- of kattenbeet
Capnocytophaga canimorsus is een micro-organisme dat in de orofarynx van 16-25% van de honden en van 18% van de katten wordt aangetroffen. Een infectie ontstaat 2-3 dagen na besmetting. Bij aspleniepatiënten is de mortaliteit van een bacteriëmie door deze bacterie hoog (25%). Daarom wordt aangeraden om deze patiënten gedurende één week antibiotica voor te schrijven na een honden- of kattenbeet, om deze ernstige infectie te voorkomen.
Voorlichting en adviezen aan de patiënt
Het voorlichten van patiënten is een belangrijke en effectieve strategie voor de preventie van OPSI. Het is belangrijk om hen ervan te doordringen dat ze een verhoogd risico hebben op OPSI met een fulminant beloop. Daarom is het van belang hen tijdig te laten vaccineren en revaccineren (met name revaccinatie van PPV-23 elke 5 jaar en jaarlijks de griepprik). Daarnaast is het belangrijk om patiënten bij koorts of een koortsig gevoel direct te laten starten met antibiotica en ze op het hart te drukken zich te melden bij een arts voor klinische beoordeling. Verder moeten patiënten goed worden voorgelicht over antibioticagebruik. Ten slotte is het belangrijk dat patiënten goed op de hoogte zijn van het risico op reisgerelateerde infecties, zoals malaria en babesiose. Aspleniepatiënten wordt geadviseerd om altijd een SOS-plaatje met relevante informatie (‘medic alert’) bij zich dragen.
Literatuur
Bronte V, Pittet MJ. The spleen in local and systemic regulation of immunity. Immunity, 2013;39:806-18.
Waghorn DJ. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed. J Clin Pathol. 2001;54:214-8.
Shatz DV, et al. Antibody responses in postsplenectomy trauma patients receiving the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine at 14 versus 28 days postoperatively. J Trauma. 2002;53:1037-42.
Knol MJ, et al. Invasive pneumococcal disease 3 years after introduction of 10-valent pneumococcal conjugate vaccine, the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2015;21:2040-4.
Jugenburg M, et al. The morbidity and mortality of pediatric splenectomy: does prophylaxis make a difference? J Pediatr Surg. 1999;34:1064-7.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Vergoeding vaccins
Geachte collega's,
Beleid bij asplenie heeft al lang mijn aandacht. Helaas is implementatie een probleem: Zorgverzekeraars vergoeden niet alle vaccinaties. Voor onze Drentse plattelanders zijn kosten vaak te hoog.
Herkent u dit probleem? Is dat elders beter geregeld? Is het anders nodig dit bij NZA, College van Zorgverzekeraars of Gezondheidsraad aan te kaarten?
Graag hoor ik van uw ervaringen.
Met vriendelijke groet,
Stefan Handgraaf, huisarts
(op persoonlijke titel)
reactie auteurs
Geachte Heer Handgraaf,
Hartelijk dank voor uw reactie op ons artikel “Aangepast preventiebeleid bij patiënten met hyposplenie of asplenie”. Wij en vele anderen herkennen helaas het probleem en dit is een serieuze hindernis voor het aanbieden van goede preventie door vaccinatie voor meerdere vaccins en doelgroepen. Er loopt al langer een gesprek hierover met het Zorginstituut Nederland (ZIN) en het ministerie van VWS en het is actief onder de aandacht bij ZIN. In opdracht van de minister van VWS is ZIN per september 2020 gestart met een adviestraject over het vaccinatielandschap van medische risicogroepen. Dit advies heeft als eerste doel knelpunten in de toegang tot vaccinaties die onder de basisverzekering vallen of zouden kunnen vallen in kaart te brengen en oplossingsrichtingen te verkennen. Het tweede doel is om duidelijkheid te geven over de plaats van medisch geïndiceerde vaccinaties in de basisverzekering. ZIN zal mei 2021 advies aan VWS opleveren.
Er zijn in Nederland momenteel drie verschillende pneumokokkenvaccins op de markt, twee pneumokokkenconjugaatvaccins (PCV) en een pneumokokkenpolysacharidevaccin (PPV):
PCV10 is opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (gratis). PPV23 wordt dit najaar aangeboden aan ouderen binnen het Nationaal Programma Pneumokokkenvaccinatie Volwassenen. PPV23 wordt tevens in verschillende richtlijnen geadviseerd voor bepaalde hoogrisicogroepen, waaronder personen met een (functionele) asplenie.
PCV10 en PCV13 zijn niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) en worden daarom niet vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw, de basisverzekering); patiënten moeten deze vaccinatie zelf betalen. In uitzonderingsgevallen kan een zorgverzekeraar vanuit coulance besluiten een geneesmiddel of vaccin wel te vergoeden. Die beslissing is aan individuele zorgverzekeraars en betreft dan individuele casussen.
PPV23 is wél opgenomen in het GVS voor patiënten uit bepaalde risicogroepen waaronder personen met een (functionele) asplenie. De vaccinatie wordt vanuit de Zvw (basisverzekering) betaald; er geldt echter wel een bijbetaling van € 12,70. Dit komt doordat de prijs van het geneesmiddel hoger is dan de maximale vergoeding die in het GVS voor deze groep geneesmiddelen is vastgesteld. De risicogroepen die in aanmerking komen voor vergoeding van PPV23-vaccinatie zijn opgenomen in de nadere vergoedingsvoorwaarden (te vinden op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering). Hierin staan ook personen in de leeftijd van twee jaar of ouder met een onvolwaardige miltfunctie ofwel na miltverwijdering. Onlangs is ook de groep van ex-COVID-19-patiënten aan de lijst risicogroepen toegevoegd.
Andere vaccins bij asplenie of andere risicogroepen als vaccinatie tegen meningokokken ACWY en Hib worden ook nog niet vergoed. De griepvaccinatie wordt jaarlijks gratis verstrekt aan risicogroepen.
Wij hopen dat er in de nabije toekomst een oplossing komt voor vergoeding van de andere vaccins voor hoogrisicogroepen.