1+1 is ten mínste 1,9

Verderop in dit nummer bespreekt klinisch geriater Jurgen Claassen het onderwerp orthostatische hypotensie (D1943). Het artikel begint met een casusbeschrijving van een oude dame die 3 antihypertensiva en amitriptyline gebruikt en die telkens duizelig wordt en om dreigt te vallen nadat ze overeind is gekomen. Haar dokter meet de bloeddruk liggend en staand en, zowaar, de bloeddruk daalt bij staan.

Noem me een slordige dokter, maar ik zou die bloeddrukmeting misschien helemaal niet gedaan hebben. Althans, niet om de diagnose ‘orthostatische hypotensie’ te stellen. Wat deze patiënte heeft kán immers bijna niets anders zijn. Het enige alternatief lijkt me paroxysmale positieduizeligheid, een diagnose die met enkele simpele aanvullende vragen opgespoord kan worden.

‘Luister naar de patiënt, die vertelt je de diagnose’ is een klassiek cardiologisch adagium dat slaat op de diagnose ‘angina pectoris’. Bij orthostatische hypotensie geldt dit adagium des te meer: ze is in essentie een anamnestische diagnose. Des te opmerkelijker is het dat orthostatische hypotensie is gedefinieerd op basis van een gemeten bloeddrukdaling 1, 2 of 3 minuten na opstaan. Als je dat meten heel netjes doet, heb je zelfs de zogenoemde gouden standaard te pakken, zo leren ons de boeken. Welbeschouwd is dat vreemd, om drie redenen. Ten eerste daalt bij veel mensen de bloeddruk direct na het opstaan en is er na 1 minuut al weinig meer aan de hand. Ten tweede blijken de bloeddrukresponsen van keer tot keer sterk te kunnen wisselen. Ten derde – surprise, surprise – blijkt de mate van bloeddrukdaling slecht samen te hangen met klachten.

Kortom, deze bladgouden standaard is misschien nuttig voor andere zaken, maar heeft met klinische geneeskunde weinig van doen. Dit benadrukt Claassen ook in zijn artikel: bij suggestieve klachten zonder sterke bloeddrukdaling bij opstaan moet je de diagnose niet verwerpen. Ik zou een stapje verder willen gaan: bij sterk suggestieve klachten moet je de diagnose ‘orthostatische hypotensie’ misschien maar gewoon stellen. 1+1 is immers ten mínste 1,9. Vrijwel 2 dus. Geen enkele halfbakken test gaat daar iets aan veranderen en kan je hooguit ten onrechte in verwarring brengen. Het is in feite Bayes ‘all over again’ (B1089 en B1469, beide online).

Waarom doen we dit zo weinig: gewoon luisteren en dan klaar? De anamnese is bij menig diagnose zó specifiek dat geen test daar iets zinvols aan kan toevoegen. Vooral jonge dokters hebben hier moeite mee en denken dat het ‘objectiveren’ van diagnoses verplicht is. Verzekeraars hebben er ook een handje van: alleen een geobjectiveerde diagnose kan een dbc maken. Welnu, jongelui en heren in pakken, u heeft het mis. Het geoefende oor is vaak het beste diagnosticum.