Licht traumatisch hoofd-hersenletsel bij kinderen

In Nederland komen naar schatting jaarlijks 12.000 kinderen met traumatisch hoofd-hersenletsel op de Spoedeisende Hulp (SEH).1 Traumatisch hoofd-hersenletsel kan ernstige intracraniële complicaties als gevolg hebben, die zonder tijdige neurochirurgische interventie leiden tot morbiditeit of mortaliteit. Bij 80% van de kinderen die met traumatisch hoofd-hersenletsel op de SEH komen gaat het om licht traumatisch hoofd-hersenletsel (LTH; zie het informatiekader).1 Intracraniële complicaties bij kinderen met LTH komen weinig voor (< 10%) en een neurochirurgische interventie is zelden (< 1%) noodzakelijk.1,2

Uit diverse onderzoeken blijkt dat klinische verschijnselen het risico op een intracraniële bloeding niet betrouwbaar kunnen voorspellen.3-5 Om geen intracraniële complicaties te missen adviseert de Nederlandse richtlijn uit 2010 om bij patiënten met LTH laagdrempelig een CT-scan te verrichten (supplement).1

Onderzoek laat zien dat sinds de invoering van de huidige richtlijn het aantal CT-scans (18,8-32% vs. 34,2-46%) en ziekenhuisopnames (13,8-38% vs. 18,2-54%) is gestegen, terwijl de incidentie van intracraniële complicaties en neurochirurgische interventies gelijk is gebleven.6,7 Door het toegenomen aantal CT-scans en ziekenhuisopnames zijn de zorgkosten gestegen – een CT-scan of ziekenhuisopname gaat immers gepaard met hogere kosten dan ontslag naar huis – en worden meer kinderen blootgesteld aan ioniserende straling.

Artsen zijn over het algemeen terughoudend met het maken van CT-scans op de kinderleeftijd, omdat de weefsels van kinderen gevoeliger zijn voor ioniserende straling vanwege de snellere celvernieuwing.8-10 Bovendien hebben kinderen een langere levensverwachting per toegediende stralingseenheid, waardoor ze een verhoogd risico hebben om gedurende het leven een maligniteit te ontwikkelen.8-10 Dankzij lage-dosis-CT-scans is de stralingsdosis van een CT-scan van de hersenen bij kinderen tegenwoordig 1,6-2 mSv, wat overeenkomt met de jaarlijkse achtergrondstraling in Nederland. In de literatuur is beschreven dat het relatieve risico op een hersentumor toeneemt met 0,023 per mSv (‘excess relative risk’; ERR).11,12

Op basis van de literatuur, het verhoogde risico op stralingsmaligniteiten bij kinderen en de lage voorafkans op een intracraniële bloeding, zijn we in Isala zeer terughoudend met het maken van een CT-scan van de hersenen bij kinderen met LTH die geen neurologische afwijkingen hebben en geen hoogrisicotrauma (hoogenergetisch trauma of val van grote hoogte) hebben doorgemaakt (figuur). Daarin wijken we af van het beleid dat de landelijke richtlijn ‘Licht traumatisch hoofd/hersenletsel’ (LTH) voorschrijft bij kinderen. Het doel van dit onderzoek is om te bepalen of ons terughoudende beleid veilig is.

Figuur

Zwols protocol ‘Licht traumatisch hoofd-hersenletsel’ bij kinderen

Methode

Wij voerden een retrospectief statusonderzoek uit in Isala. We includeerden alle kinderen van 0 tot 18 jaar met LTH die binnen 24 uur na het trauma op de SEH werden gezien in de periode december 2018-juli 2022. Deze kinderen waren meestal primair beoordeeld door de kinderarts, en soms door de SEH-arts. Uit de elektronische patiëntendossiers werd informatie verzameld over het klinisch beeld en het uitgevoerde beleid op de SEH. Als gegevens over klinische verschijnselen in het dossier ontbraken, veronderstelden we dat die verschijnselen afwezig waren.

Bij elke patiënt bepaalde één onderzoeker wat het beleid volgens de landelijke richtlijn had moeten zijn (zie het supplement). Als er twijfel bestond over het beleid, werd het beleid bepaald in samenspraak met de supervisor.

De uitkomstmaten waren ziekenhuisopnames en CT-scans, intracraniële bloedingen op de CT-scan, neurochirurgische interventies en naleving van de landelijke richtlijn LTH. De statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS versie 24.0.

Resultaten

Patiëntenpopulatie

We onderzochten de gegevens van 704 kinderen met LTH. We verdeelden de kinderen in drie leeftijdsgroepen: < 2 jaar (n = 216), 2-5 jaar (n = 232) en ≥ 6 jaar (n = 256). De belangrijkste klinische kenmerken van de geïncludeerde patiënten zijn weergegeven in tabel 1.

Tabel 1

Kenmerken van 704 kinderen met licht traumatisch hoofd-hersenletsel op de SEH

Bij 260 patiënten (36,9%) stond geen score op de glasgowcomaschaal (EMV) vermeld in het elektronisch patiëntendossier, maar werd het bewustzijnsniveau beschreven als ‘helder’, ‘alert’ of ‘adequaat’. In die gevallen namen wij aan dat deze patiënten een EMV-score van 15 hadden.

Ziekenhuisopnames en beeldvormend onderzoek

Ruim twee derde (67,5%) van de kinderen met LTH werd opgenomen op de kinderafdeling (tabel 2). In totaal werd bij 54 patiënten (7,7%) een CT-scan van de hersenen gemaakt; bij 47 patiënten gebeurde dat op de SEH en bij 7 patiënten tijdens opname. Bij 14 patiënten (25,9% van de CT-scans) werden intracraniële traumatische afwijkingen gezien. Dit betrof subarachnoïdaal bloed (n = 3), cerebrale contusiehaarden (n = 3), epiduraal hematoom (n = 2), puntbloeding (n = 2) of subduraal hematoom (n = 1). Bij één patiënt was er sprake van zowel een subarachnoïdaal hematoom als cerebrale contusiehaarden (n = 1); een andere patiënt had een epi- en subduraal hematoom met subarachnoïdaal bloed (n = 1); en weer een andere patiënt had een corpus alienum in het hersenweefsel (n = 1). Bij één patiënt met een schedelfractuur kon vanwege bewegingsartefacten een intracraniële bloeding niet worden uitgesloten. Bij twee patiënten (3 en 4 weken oud) werd echografisch onderzoek van de hersenen verricht. Bij één patiënt was bij echografie een schedelfractuur zichtbaar; een aanvullende CT-scan liet een subgaleaal en cefaal hematoom zien die geen neurochirurgische interventie behoefden.

Tabel 2

Aanvankelijk beleid op de SEH bij kinderen met licht traumatisch hoofd-hersenletsel

Bij twee patiënten (0,3%) had een neurochirurgische interventie plaatsgevonden. Het ging hierbij om de verwijdering van een penetrerend corpus alienum uit het hersenweefsel en de behandeling van een impressiefractuur na een trap van een paard. Beide patiënten herstelden zonder restklachten. Bij alle andere kinderen met intracraniële bloedingen (n = 13) was de behandeling conservatief. Bij de patiënt met de impressiefractuur na een trap van een paard was de CT-scan pas gemaakt tijdens opname, toen het neurologisch beeld verslechterde. Volgens de landelijke LTH-richtlijn was een CT-scan op de SEH geïndiceerd geweest.

Van alle patiënten is het elektronisch patiëntendossier tot zes maanden na het trauma gevolgd. Hieruit bleek dat er geen andere klinisch relevante intracraniële complicaties zijn gemist.

Naleving van de richtlijn

De landelijke richtlijn werd bij 34,5% (n = 243) van de patiënten correct nageleefd. Uit tabel 3 blijkt dat de naleving van de richtlijn vooral laag was bij kinderen > 2 jaar, namelijk 24%; bij kinderen < 2 jaar was dat 58%. Het niet naleven van de richtlijn werd het vaakst veroorzaakt doordat er bij 270 kinderen (38,4% van onderzoekspopulatie) gekozen werd voor een opname, waar volgens de richtlijn een CT-scan van de hersenen was geïndiceerd.

Tabel 3

Naleving van de landelijke richtlijn ‘Licht traumatisch hoofd-hersenletsel’ bij kinderen

Wanneer bij alle patiënten de landelijke richtlijn was gevolgd, waren er 212 patiënten (30,1%) opgenomen in plaats van de 475 patiënten in ons cohort (67,5%) en was bij 417 patiënten (59,2%) een CT-scan gemaakt in plaats van de 47 patiënten (6,7%) in ons cohort. In ons cohort werden 149 patiënten (21,2%) naar huis ontslagen terwijl er een indicatie was voor een CT-scan of ziekenhuisopname. In 11 gevallen (7,4%) werd vermeld dat het ontslag naar huis had plaatsgevonden op verzoek van de ouders; bij de andere patiënten was de reden voor ontslag naar huis niet duidelijk vermeld.

De lokale (Zwolse) richtlijn werd bij 51,4% (n = 362) van de patiënten correct nageleefd (tabel 4). Opvallend is dat in de meeste gevallen (n = 205) van de lokale richtlijn werd afgeweken door overbehandeling. Dat wil zeggen dat een CT-scan of ziekenhuisopname werd ingezet terwijl de richtlijn ontslag naar huis adviseerde.

Tabel 4

Naleving van de lokale Zwolse richtlijn ‘Licht traumatisch hoofd-hersenletsel’ bij kinderen

Beschouwing

Dit onderzoek laat zien dat in Isala bij twee derde van de kinderen met LTH werd afgeweken van de landelijke richtlijn. Dit is grotendeels het gevolg van het feit dat kinderen laagdrempelig worden opgenomen wanneer volgens de richtlijn een CT-scan geïndiceerd is. Door het niet naleven van de landelijke richtlijn is bij één kind een impressiefractuur gemist; tijdens de opname werd de fractuur alsnog vastgesteld nadat het neurologisch beeld was verslechterd.

Veel scans door landelijke richtlijn

De Nederlandse richtlijn adviseert om laagdrempelig een CT-scan te verrichten. Vergeleken met de PECARN-beslisregel leidt naleving van de Nederlandse richtlijn tot twee keer zo veel CT-scans.13 Artsen lijken het advies van de Nederlandse richtlijn om laagdrempelig een CT-scan te verrichten bij kinderen met LTH, vaak niet op te volgen. Onderzoeken op Nederlandse SEH’s toonden aan dat de landelijke richtlijn wordt nageleefd bij 39,2-68,7% van de kinderen met LTH.7,14,15 De voorkeur voor een ziekenhuisopname boven een CT-scan, met name bij patiënten < 6 jaar, wordt ook in andere onderzoeken gevonden.7,15 In de conceptversie van de nieuwe richtlijn lijkt meer ruimte te zijn voor deze voorkeur. Ten opzichte van de huidige richtlijn biedt de nieuwe richtlijn vaker de keuze tussen een opname of een CT-scan.16

Opname is duur

Alhoewel de stralingsdosis van een CT-scan tegenwoordig beperkt is, voorkom je met een opname dat een kind aan deze straling wordt blootgesteld. Het nadeel van laagdrempelig opnemen is dat dit gepaard gaat met hogere kosten dan een CT-scan; ook leidt het vaker tot plaatsgebrek op de afdeling. Daarnaast kan een ziekenhuisopname ingrijpende gevolgen hebben voor het kind en zijn omgeving. Hoewel een opname en een CT-scan allebei nadelige gevolgen kunnen hebben, eisen ouders steeds vaker dat er diagnostiek wordt verricht bij hun kind; ouders lijken steeds minder bereid te zijn om het risico te accepteren dat een diagnose wordt gemist.17

Kies voor afwachten wanneer dat kan

Het is belangrijk om weloverwogen af te zien van diagnostiek en opname, om zo de zorg toekomstbestendig te maken en kinderen niet onnodig bloot te stellen aan de mogelijk nadelige gevolgen van een opname of CT-scan. Dit onderzoek toont aan dat een expectatief beleid veilig is bij kinderen zonder neurologische uitval of een hoogrisicotrauma. Dat betekent dat kinderen laagdrempelig naar huis gestuurd kunnen worden. Verder onderzoek is nodig om dit beleid steviger te onderbouwen en om een betere selectie te kunnen maken van welke kinderen veilig naar huis kunnen. Wanneer ontslag naar huis de standaard wordt, is duidelijke en goede voorlichting over alarmsignalen essentieel.

Beperkingen van dit onderzoek

Door de retrospectieve opzet van dit onderzoek was het niet altijd mogelijk om medische informatie volledig te achterhalen. Het kan zijn dat we aanwezige symptomen gemist hebben, doordat we symptomen die niet gedocumenteerd waren als afwezig hebben beschouwd. Ook kan het zijn dat we intracraniële complicaties hebben gemist, doordat niet bij alle kinderen een CT-scan is gemaakt. In ons eerdere onderzoek naar kinderen met LTH vonden we nagenoeg hetzelfde risico op een intracraniële bloeding (respectievelijk 2,2% en 1,8%) en een neurochirurgische interventie (respectievelijk 0,24% en 0,28%).3 Wij onderzochten het elektronische patiëntendossier van alle patiënten vanaf het trauma tot 6 maanden erna. Door deze aanpak is de kans dat we een klinisch relevante intracraniële complicatie hebben gemist onzes inziens verwaarloosbaar klein. Het is niet ondenkbaar dat patiënten met een aanvankelijk gemiste traumatische afwijking in een ander ziekenhuis zijn teruggekomen; 8,8% van de patiënten (n = 62) kwam uit een andere regio.

Conclusie

De naleving van de landelijke richtlijn ‘Licht traumatisch hoofd-hersenletsel’ bij kinderen is zeer matig, doordat artsen de voorkeur geven aan een klinische opname in plaats van een CT-scan. Hierdoor voorkomen ze dat kinderen worden blootgesteld aan de stralingsdosis van een CT. Een nadeel hiervan is dat dit hogere kosten met zich meebrengt en dat een opname ingrijpend kan zijn voor het kind en zijn omgeving. Dit onderzoek toont aan dat bij kinderen met LTH zonder neurologische afwijkingen of een hoogrisicotrauma een meer afwachtend beleid zonder direct beeldvormend onderzoek veilig is. Om de zorg toekomstbestendig te maken en kinderen minder vaak bloot te stellen aan de mogelijk nadelige gevolgen van een CT-scan of opname, is het belangrijk dat kinderen zonder risicofactoren laagdrempeliger naar huis worden ontslagen. Verder onderzoek is nodig om dit beleid steviger te onderbouwen en om preciezer te bepalen welke kinderen veilig naar huis kunnen.

Intracraniële complicaties bij kinderen met licht traumatisch hoofd-hersenletsel kunnen worden vastgesteld met een CT-scan. De voorafkans op een intracraniële bloeding is klein (1,8%) en neurochirurgische interventies zijn zelden nodig (0,3%). Artsen hebben de voorkeur om bij patiënten < 6 jaar te kiezen voor een opname in plaats van een CT-scan; dit beleid gaat echter gepaard met hogere kosten.Bij kinderen met licht traumatisch hoofd-hersenletsel zonder neurologische afwijkingen en zonder hoogrisicotrauma, lijkt een expectatief beleid zonder beeldvormend onderzoek gerechtvaardigd en veilig.Een score van 13-15 op de glasgowcomaschaal bij eerste onderzoek.Bij posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten.Bij posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur.