De regiebehandelaar in het ziekenhuis

Een 71-jarige vrouw wordt gepresenteerd op de SEH met acute dyspneu. Ze is eergisteren ontslagen uit het ziekenhuis na een borstsparende operatie vanwege een mammacarcinoom. De SEH-arts constateert gedecompenseerd hartfalen, in combinatie met een exacerbatie van COPD. De patiënte moet worden opgenomen. Wie wordt haar hoofdbehandelaar? Of moeten we zeggen: ‘Wie wordt haar regiebehandelaar?’ En waarover dient regie gevoerd te worden?

Achtergrond

In 2021 heeft het Centraal Tuchtcollege (CTG) de term ‘regiebehandelaar’ in omloop gebracht.1 Het CTG stelde dat er niet langer gesproken moet worden over een hoofdbehandelaar, maar over een regiebehandelaar, omdat ‘de toegenomen complexiteit van zorg, die soms door zorgverleners van verschillende instellingen wordt verleend, uitgangspunten vereist die meer flexibel toegepast kunnen worden’.1 Bij een complexe samenwerking moet een regiebehandelaar worden aangewezen die toeziet op: (a) de continuïteit en samenhang van zorg, (b) adequate afstemming tussen zorgverleners en (c) het aanwijzen van een aanspreekpunt. De regiebehandelaar hoeft in dat geval niet per se een arts te zijn.1 Uitgangspunt is dat iedere betrokken zorgverlener een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft voor de patiënt.

Al in 2021 werd betoogd dat het voorbarig is te concluderen dat het regiebehandelaarschap het hoofdbehandelaarschap vervangt, dat het onopgehelderd blijft waarom een flexibelere toepassing nodig is, dat een deel van de taken van de hoofdbehandelaar onbesproken blijft en dat er geen heldere omschrijving wordt gegeven van de taken van een regiebehandelaar.2 Hierbij werd aangegeven dat de praktijk niet gediend is van het op vage gronden introduceren van het regiebehandelaarschap.2

Desondanks is in 2022 de landelijke handreiking ‘Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’ door de KNMG herzien, waarin de gronden uit de CTG-uitspraak uit 2021 een-op-een zijn overgenomen.3 In de handreiking wordt niet langer gesproken over een hoofdbehandelaar, maar over een regiebehandelaar. De opstellers van de handreiking hebben er bewust voor gekozen om niet te veel details vast te leggen, zodat zorginstellingen en beroepsgroepen de ruimte hebben om hier zelf invulling aan te geven. In maart 2023 heeft de Federatie voor Medisch Specialisten (FMS) handvatten uitgebracht voor aanpassing van lokale protocollen rondom verantwoordelijkheidsverdeling.4 Hierin staat zoal beschreven dat de term ‘hoofdbehandelaar’ uit het lokale protocol verwijderd dient te worden en dat verduidelijkt moet worden wie wanneer welke verantwoordelijkheden draagt.

Problemen bij implementatie

Wij onderschrijven het argument van het CTG dat de complexer wordende zorg flexibelere regievoering vergt. De KNMG-handreiking van 2022 is echter te onduidelijk om te vertalen naar de dagelijkse complexe zorgpraktijk van het ziekenhuis en de samenwerking met ketenpartners. Wij voorzien dan ook de volgende problemen bij de implementatie van regiebehandelaarschap.

Onduidelijkheid over verantwoordelijkheden

Het concrete takenpakket van de regiebehandelaar is niet helder, waardoor het onduidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is. Zo is het onduidelijk op welk niveau regie gevoerd dient te worden bij patiënten met meerdere zorgvragen die al dan niet samenhangen.

De KNMG-handreiking uit 2022 beschrijft dat er bij complexe samenwerking per individueel geval afgewogen moet worden hoe de verantwoordelijkheden verdeeld worden, waarbij met alle betrokkenen wordt afgesproken wie waarvoor verantwoordelijk is.3 Wie de weerbarstige zorgpraktijk van het ziekenhuis kent, zal opmerken dat het niet haalbaar is om deze verantwoordelijkheden voor ieder individueel geval te overleggen.

Ontbreken van eindverantwoordelijkheid

De hoofdbehandelaar had eerder eindverantwoordelijkheid over de gehele behandeling van de patiënt.5 Dit is bij de regiebehandelaar niet het geval.3 Hierdoor ontbreekt het mandaat betreffende wie medische eindbeslissingen neemt wanneer verschillende behandelaren tegengestelde meningen hebben. Het belang van dit mandaat wordt extra duidelijk wanneer men zich realiseert dat de rol van regiebehandelaar ook vervuld kan worden door een zorgverlener uit een andere beroepsgroep dan een arts.

Ontbreken van uniformiteit

Als individuele zorginstellingen of beroepsgroepen het regiebehandelaarschap verschillend invullen, kan er verwarring ontstaan over taken en verantwoordelijkheden, ook bij patiënten en ketenpartners. Uniformiteit wat betreft de invulling van het regiebehandelaarschap is cruciaal voor een goede samenwerking.

Dat binnen de zorgpraktijk het regiebehandelaarschap en de regievoering op verschillende manieren wordt vormgegeven is actueel.6,7 Binnen de ggz heeft het regiebehandelaarschap een eigen invulling (zie kader ‘Regiebehandelaarschap ggz’ rechts bovenaan pagina).8,9 Ook vanuit de interne geneeskunde en klinische geriatrie wordt toegewerkt naar de introductie van eigen regievoering.10 Om verschillen tussen instellingen en beroepsgroepen te voorkomen dient er onzes inziens op nationaal niveau afstemming te worden bereikt over de invulling van regievoering in het ziekenhuis.

Mogelijke gevolgen voor patiëntveiligheid

Onheldere verantwoordelijkheden kunnen leiden tot miscommunicatie, valse verwachtingen en onduidelijkheden over eindbeslissingen. Dit kan leiden tot fouten, waardoor de kwaliteit en veiligheid van zorg in de ziekenhuizen in gevaar kan komen. Dit is alarmerend en verdient geen afwachtende houding van het zorgveld.

Geeft jurisprudentie duidelijkheid?

Nadat het CTG de term ‘regiebehandelaarschap’ in omloop heeft gebracht is een veertigtal uitspraken over dit onderwerp gepubliceerd. Onlangs is elders een juridische beschouwing verschenen over de ontwikkelingen omtrent het regiebehandelaarschap, waarin een analyse van een aantal uitspraken van regionale tuchtcolleges is meegenomen.11 Hierin wordt de onduidelijkheid over het regiebehandelaarschap opnieuw benadrukt.

Voor de voorliggende bijdrage hebben wij een jurisprudentieonderzoek verricht van uitspraken over dit onderwerp in de periode januari 2021 tot juni 2024. Hieruit blijkt dat het takenpakket van de regiebehandelaar niet eenduidig is en dat het niet helder is waarom er van het hoofdbehandelaarschap afgestapt moet worden (zie ook kader ‘Jurisprudentieonderzoek’ rechts bovenaan pagina). Dit betekent dat zorgverleners niet alleen in de praktijk, maar ook wat betreft het tuchtrecht niet weten waar ze aan toe zijn.

Regels voor het regiebehandelaarschap staan niet in de wet en kunnen daarom alleen door de tuchtrechter of door het zorgveld zelf gemaakt worden. Nu jurisprudentie geen duidelijk geeft, is het zorgveld aan zet. Wij vinden dat de uitwerking van regievoering in het ziekenhuis op nationaal niveau verder dient te worden opgepakt, zoals in de ggz is gedaan. Hier ligt een taak voor de FMS, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), in afstemming met de KNMG.

Wij adviseren om vooralsnog vast te houden aan het hoofdbehandelaarschap, aangezien dit wel concrete kaders biedt. Wanneer dit door alle ziekenhuizen collectief wordt uitgedragen, moet de tuchtrechter zich hieraan conformeren.

Conclusie

De taken en verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar in het ziekenhuis zijn onduidelijk. Het is onduidelijk op welk niveau er regie gevoerd dient te worden, wat de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn die horen bij het regiebehandelaarschap en waarom er van het hoofdbehandelaarschap afgestapt moet worden. Ook jurisprudentieonderzoek over dit onderwerp geeft geen opheldering. De uitwerking van regievoering zal op nationaal niveau moeten plaatsvinden onder leiding van de Federatie voor Medisch Specialisten, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Totdat helderheid is verkregen adviseren wij ziekenhuizen om collectief uit te dragen dat aan het hoofdbehandelaarschap moet worden vastgehouden in het belang van kwaliteit en veiligheid van zorg.