Een recept voor jezelf of een bekende, een goed idee?

Achtergrond

Uit een enquête onder Nederlandse aiossen in 2013 bleek dat ongeveer driekwart van de 66 respondenten zichzelf met enige regelmaat geneesmiddelen voorschrijft; hiervan hielpen 37 respondenten vrienden of familieleden weleens aan een recept. Slechts 11 respondenten kregen ooit vragen van de apotheek over het recept, aan de overige 55 werd de medicatie zonder problemen meegegeven. Een ruime meerderheid van deze aiossen (82%) weet niet zeker welke beperkingen er gelden voor het voorschrijven van geneesmiddelen aan zichzelf of een bekende.1

In dit artikel beschrijven we aan de hand van drie uitspraken van de tuchtrechter de juridische en ethische aspecten die spelen wanneer een arts een recept uitschrijft voor familieleden, kennissen of zichzelf. Daarnaast staan we ook stil bij wat de apotheker kan doen als blijkt dat een arts een recept voor zichzelf of een bekende heeft uitgeschreven.

Juridisch kader

Het voorschrijven van receptplichtige geneesmiddelen is volgens artikel 36 lid 14 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) een voorbehouden handeling. Artsen zijn bevoegd om deze voorbehouden handeling te verrichten. Juridisch zijn er daarbij geen beperkingen benoemd aan wie zou mogen worden voorgeschreven. De enige voorwaarde die geldt is dat de arts ook bekwaam is om het geneesmiddel voor te schrijven (art. 35a Wet BIG). Bekwaam houdt hierbij in dat de arts beschikt over de kennis en vaardigheid die noodzakelijk zijn voor het zorgvuldig kunnen uitvoeren van een voorbehouden handeling bij een specifieke patiënt. Dit betekent dat de arts in de praktijk zeer terughoudend moet zijn met het voorschrijven van geneesmiddelen die buiten zijn of haar expertisedomein vallen.

Het voorschrijven aan familie of bekenden geeft daarnaast verplichtingen die in een persoonlijke relatie lastig kunnen zijn. Door het voorschrijven van een recept wordt immers een behandelrelatie aangegaan. Dat betekent dat hierbij dezelfde rechten en plichten gelden als in alle andere gevallen, zoals het bijhouden van een medisch dossier (casus 1) en het afstemmen en informeren van de behandeling met eventuele andere behandelaren (casus 1 en 2).

Overwegingen bij het voorschrijven

Artsen kunnen vele redenen hebben om voor zichzelf, een familielid of kennis een recept uit te schrijven: druk vanuit de omgeving of het niet willen belasten van de patiënt, of een acuut probleem waarvoor een eenvoudige medicamenteuze oplossing bestaat, zoals een recept voor een pijnstiller in het weekend. Soms speelt echter ook de overtuiging mee dat je – juist omdat je de patiënt en zijn of haar context goed kent – beter dan andere artsen weet wat de patiënt nodig heeft. Zeker wanneer je de indruk krijgt dat bijvoorbeeld de eigen huisarts niet adequaat optreedt in een domein waarin jijzelf deskundig bent (zoals in casus 2).

Hoewel er juridisch geen belemmeringen zijn om jezelf, familie en kennissen te voorzien van een recept kunnen hierbij wel veel vraagtekens worden gezet (zie ook kader ‘Hoe ga je om met een receptverzoek?’, rechts bovenaan de pagina). Een belangrijk bezwaar is dat een persoonlijke relatie kan botsen met de benodigde professionele afstand. De arts kan zich bezwaard voelen om persoonlijke vragen te stellen die nodig zijn voor een goede diagnostiek of vanuit gêne nalaten het lichamelijk onderzoek te verrichten dat vanuit professioneel oogpunt geïndiceerd is. Dit probleem kan zich ook bij de patiënt voordoen vanwege schaamte of vanwege de veronderstelling dat de achtergrond toch al bekend is. In dat geval zal niet dezelfde duidelijkheid en openheid bereikt worden in de klachtenpresentatie ten opzichte van onderzoek door een onafhankelijk arts. Casus 2 maakt verder duidelijk dat de arts zich door de patiënt in een informele setting gedwongen kan voelen keuzes te maken die botsen met de professionele verantwoordelijkheid. Denk aan het niet vastleggen van het beleid in het dossier en het niet informeren van andere behandelaars.

KNMG-Gedragscode

De KNMG-Gedragscode voor artsen uit 2022 benoemt 15 kernregels die voor elke BIG-geregistreerde arts gelden. Bij kernregel 4, waarin gesproken wordt over de inachtneming van professionele grenzen, wordt in de toelichting expliciet aangegeven dat de professionele grens inhoudt dat je in principe geen geneesmiddelen voorschrijft voor eigen gebruik of ten behoeve van familieleden en bekenden.5 Ook de KNMG-gedragscode en de richtlijn ‘Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ adviseert om – behalve in noodsituaties – familieleden of bekenden niet te behandelen.

Deze stellingname wordt ondersteund door uitspraken van de tuchtrechter. In casus 2 wordt de arts door de bevriende patiënt in een positie gedwongen die naar het oordeel van het RTG strijdig is met zijn professionele verantwoordelijkheden. In deze casus veroordeelt het RTG de anesthesioloog niet voor het door hem gevoerde beleid, maar voor het onvoldoende professionele afstand houden en het niet informeren van de hoofdbehandelaar over het beleid.

Bij verschillen van inzicht binnen de familie over wat een goede behandeling is kan de rolvermenging arts en familielid ook bijzonder lastig worden. In casus 1 is de arts onderdeel van een familie met interne verdeeldheid. De expertise van de kinderarts, de diagnose en de inhoudelijke medicatiekeuze worden door het RTG niet ter discussie gesteld. Het RTG wijst (wederom) op de vereiste professionele afstand en de daarmee samenhangende noodzakelijke vermijding van de vermenging van rollen.

Een recept voor jezelf

Zoals beschreven in het juridisch kader is er – ondanks de ontmoediging hiervan in professionele standaarden – voor de arts geen juridische beperking om voor zichzelf een recept uit te schrijven. In de praktijk betreft het vaak antibiotica, orale anticonceptiva, antidepressiva, pijnstillers en slaapmiddelen.6,7

‘Zelfvoorschrijven’ beperkt zich echter niet tot medische problemen waarvoor een eenvoudig recept volstaat. In een Fins onderzoek gaf twee derde van de artsen met zelfgerapporteerde psychische stoornissen aan zichzelf te hebben behandeld.8 Uit een onderzoek onder 1000 Noorse artsen blijkt dat 13% zichzelf ooit, inadequaat, had behandeld voor ziekten, zoals ileus, maagzweren, colitis ulcerosa, pre-eclampsie en depressie. En ook in Nederland blijken zelfvoorschrijvende huisartsen regelmatig af te wijken van de geldende behandelrichtlijnen.7 Deze studies tonen aan dat het gebrek aan objectiviteit en professionele afstand kan leiden tot een verkeerde of vertraagde diagnose en behandeling.

Daarnaast treedt er bij zelfvoorschrijven nog een ander probleem op: het risico op het ontwikkelen en onderhouden van een verslaving. De IGJ controleert mede daarom ieder opiaatrecept dat een arts uitschrijft voor zichzelf, de zogenoemde ‘in manu medici’-recepten. Zo wil de inspectie in de gaten houden of artsen opiumwetmiddelen zonder medische noodzaak voorschrijven aan zichzelf, bijvoorbeeld omdat ze verslaafd zijn of omdat ze deze middelen illegaal doorverkopen. Voor recepten voor psychofarmaca geldt deze controle niet. Dit terwijl artsen bovengemiddeld vaak sedativa, hypnotica en anxiolytica gebruiken.9 Alleen de afleverend apotheker kan dan nog actie ondernemen bij een vermoeden van verslaving.

De rol van de openbare apotheker

De openbare apotheker kan niet terugvallen op een gedragscode of richtlijn voor apothekers over het omgaan met ‘zelfvoorschrijvers’ of recepten voor bekenden. Toch biedt de Geneesmiddelenwet wel enig houvast. Op het recept moet duidelijk vermeld staan voor wie het recept bedoeld is, en ook de hoeveelheid moet duidelijk zijn aangegeven. De KNMP stelt dat de voorschrijvende beroepsgroep zelf het beste kan beoordelen of het nodig is een richtlijn te ontwikkelen – dan wel de bestaande te herzien – over de relatie tussen bevoegdheid en bekwaamheid om geneesmiddelen voor te schrijven voor eigen gebruik of voor familieleden en bekenden en de hiervoor gewenste beperkingen of te stellen voorwaarden.1 Het ter hand stellen van geneesmiddelen aan patiënten is een handeling die wettelijk is voorbehouden aan de apotheker. Apothekers hebben hierbij, zoals casus 3 laat zien, een eigen verantwoordelijkheid zich ervan te vergewissen dat het verantwoord is om een bepaald geneesmiddel af te leveren. Hierbij dient de apotheker het recept te toetsen aan geldende regels en kan hij of zij op grond van de uitkomst van deze toetsing weigeren een geneesmiddel af te leveren.

Voor de vraag of de apotheker de arts mogelijk moet aanspreken op het voorschrijven van geneesmiddelen voor zichzelf, of zijn of haar familie, dient de apotheker bij voorkeur ook de reden van voorschrijven te weten en de omstandigheden waaronder het recept is uitgeschreven. Hierbij zou de apotheker kunnen letten op het gebruik van geneesmiddelen waarvan het gezien de aard of de te behandelen aandoening ongebruikelijk is dat die vanuit het expertisegebied van de voorschrijver worden voorgeschreven, het voorschrijven van potentieel verslavende middelen (in het bijzonder opiaten of psychofarmaca) of het regelmatig voorschrijven van een geneesmiddel buiten de reguliere voorschrijver om.

Concreet komt het erop neer dat bij twijfel over de bekwaamheid van de voorschrijver of bij een ‘niet-pluis-gevoel’ de apotheker zich altijd eerst over het bovenstaande door de voorschrijver probeert te laten informeren (zie ook het NTVG-artikel ‘Opioïdafhankelijke patiënt met twee voorschrijvers’, www.ntvg.nl/D7354). Daarnaast kunnen ook ethische aspecten aan de orde komen. Pas daarna kan de apotheker, indien hij of zij daar reden toe ziet, besluiten de voorschrijver aan te spreken op zijn voorschrijfgedrag of besluiten het voorgeschreven geneesmiddel niet af te leveren.

Antwoord

Het omgaan met verzoeken van familie of bekenden voor het uitschrijven van een recept is lastig. Omstandigheden waarbij het toch geoorloofd kan zijn dat medicatie wordt voorgeschreven aan jezelf, familie of bekenden zijn: het probleem is (semi)acuut, bekend en waarschijnlijk beperkt in duur en ernst (verzwikte enkel, bekend eczeem) of het probleem is juist chronisch en stabiel, maar vereist met spoed een herhaalrecept.9,10 Doe dit dan eenmalig en informeer de huisarts en eventuele andere hoofdbehandelaars zo spoedig mogelijk, zodat die op de hoogte zijn en de behandeling zo nodig kunnen voortzetten. Doe deze melding bij voorkeur ook schriftelijk met overwegingen erbij, zodat dit in het dossier van de hoofdbehandelaar kan worden opgenomen.