Dames en Heren,
Diabetische ketoacidose (DKA) komt veel voor, maar wat de beste behandeling is, is nog steeds controversieel. Bij volwassenen is hersenoedeem een zeldzame, maar ernstige complicatie van DKA. In deze klinische les presenteren wij een volwassen patiënt met een de novo DKA die werd gecompliceerd door hersenoedeem met fatale afloop. Wij bespreken de factoren die hiertoe geleid kunnen hebben en komen met een advies ter aanvulling van het huidige behandelprotocol voor DKA.
Patiënt, een40-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd rond 15:00 uur door de ambulance naar de Spoedeisende Hulp gebracht. Hij was die dag niet op zijn werk verschenen en zijn moeder had hem thuis aangetroffen, liggend op de grond met braaksel rond zijn mond. In de voorafgaande periode zou hij ongeveer 20 kg afgevallen zijn.
Bij aankomst op de Spoedeisende Hulp was hij hemodynamisch stabiel. Hij had een EMV-score van E3M6V5 met isocore, op licht reagerende…
Artikelinformatie
Ketoacidose en bicarbonaat berekenen
Alhoewel al 4 jaren niet meer als internist geregistreerd, blijft de diabetische ketoacidose fascineren. Tabel 1 leert mij dat het bicarbonaat niet meer een afgeleide is van de pH en PCO2 maar een directe meting.
Jammer genoeg blijft men nog steeds elementaire en weinig kostende observaties, bijvoorbeeld de voedingstoestand van de patiënt, niet vermelden. Gelukkig kunnen de gemeten bicarbonaat waarden helpen om deze omissie goed te maken. Het bicarbonaat steeg 2,7 mmol/l in 2 uur na het infunderen in dezelfde tijd van 166 mmol bicarbonaat. Het distributievolume is dan 166/2,7= 61 liter en dat is volgens de boekjes 60 % van het lichaamsgewicht. De patiënt moet dus ongeveer 100 kilo hebben gewogen.
Mogelijk is dit forse gewicht van de patiënt de reden dat de behandelaars hebben afgeweken van het “Acute boekje”. In tabel 2 wordt het advies uit dit boekje onvolledig aangehaald. Er staat dat 50-80 mmol bicarbonaat met een snelheid van 33 mmol per uur moet worden toegediend. Het geven van een dubbele dosis met een dubbele snelheid vraagt om moeilijkheden, zoals bij deze patiënt beschreven.
Resteert voor deze gepensioneerde internist de vraag of de progressieve discrepantie tussen de gemeten en volgens Henderson=Hasselbalch berekende bicarbonaat waardes de slechte afloop kan verklaren. Bij binnenkomst was het gemeten bicarbonaat 2,5 mmol/l en de berekende waarde 2,1 mmol/l, terwijl bij de verslechtering het gemeten bicarbonaat 10,2 mmol/l en de berekende waarde slechts 4,2 mmol/l was.