Kwetsbaar en een heupfractuur: altijd opereren?

Een heupfractuur bij kwetsbare ouderen kent over het algemeen een sombere prognose. Bij verpleeghuispatiënten met vergevorderde dementie treden vaak complicaties op en is het functioneel herstel beperkt; de mortaliteit na 6 maanden loopt op tot 53%. Besluitvorming over het wel of niet opereren van patiënten in de laatste levensfase is uitdagend. Het is de vraag of een operatie altijd toegevoegde waarde heeft. Er is echter beperkt inzicht in de uitkomsten van de operatieve versus de niet-operatieve behandeling van proximale femurfracturen bij zeer kwetsbare ouderen.

Methode

We verrichtten een multicentrische cohortstudie in 25 ziekenhuizen. We includeerden patiënten ≥ 70 jaar met een proximale femurfractuur die in een verpleeghuis woonden en een ernstige kwetsbaarheid hadden door ondervoeding, beperkte mobiliteit of ernstige comorbiditeit. Na gezamenlijke besluitvorming kozen patiënten of naasten voor een niet-operatieve- of operatieve behandeling en werden de patiënten tot 6 maanden gevolgd. Uitkomstmaten waren gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven gemeten met de EQ-5D, complicaties, pijn, mobiliteit, mortaliteit, tevredenheid met de gekozen behandeling en kwaliteit van sterven.

Belangrijkste resultaten

We includeerden 172 patiënten met een mediane leeftijd van 88 jaar. Bij 88 patiënten werd gekozen voor een niet-operatief beleid, bij 84 patiënten voor een operatie. In de niet-operatieve groep bleven de EQ-5D-scores die naasten en zorgverleners gaven binnen de gestelde non-inferioriteitslimiet (verschil < 0,15) van de operatieve groep. In week 1 was de EQ-5D-score van de niet-operatieve groep vs. de operatieve groep (95%-BI tussen haakjes): 0,17 (0,13-0,29) vs. 0,26 (0,11-0,23); in week 2 was dat 0,19 (0,10-0,27) vs. 0,28 (0,22-0,35); en in week 4 0,24 (0,15-0,33) vs. 0,34 (0,28-0,41) (figuur 1).

Figuur

EQ-5D-scores van naasten en zorgverleners voor kwetsbare ouderen met een heupfractuur in de niet-operatieve en de operatieve groep.

Complicaties werden minder frequent gezien in de niet-operatieve groep dan in de operatieve groep (67 vs. 167). De 30-dagenmortaliteit was hoog; 83% (n = 73) onder niet-geopereerde patiënten en 25% (n = 21) onder patiënten die wel een operatie hadden ondergaan. De kwaliteit van sterven was ‘goed-bijna perfect’ bij 26 patiënten (51%) in de niet-operatieve groep, met slechts 2 naasten (4%) die dit proces als ‘verschrikkelijk-slecht’ beoordeelden. In de operatieve groep werd de kwaliteit van sterven bij 62% van de patiënten (n = 13) als ‘redelijk’ gescoord. De tevredenheid met de gekozen behandeling was hoog in beide groepen, met een mediane score van 8 op een schaal van 0-10.

Beschouwing

De niet-operatieve behandeling na gezamenlijke besluitvorming is een goed alternatief bij geselecteerde zeer kwetsbare verpleeghuispatiënten met een proximale femurfractuur in de laatste levensfase. Een operatie bij deze specifieke patiëntenpopulatie moet geen uitgemaakte zaak zijn. Dat is een aanvulling op de huidige richtlijn, waarin vanwege het pijnstillende effect een operatie moet worden overwogen. Weliswaar volgt op een niet-operatieve behandeling veelal een versneld overlijden, maar dit gaat niet gepaard met verlies van kwaliteit van leven en wel met een humane kwaliteit van sterven en een hoge tevredenheid met de behandeling. Hierbij dient altijd aandacht te zijn voor adequate pijnstilling. Hoewel met een operatie soms ook acceptabele resultaten kunnen worden behaald, moet men zich realiseren dat de chirurgische behandeling een oplossing is van een opzichzelfstaand probleem, namelijk de fractuur. Ze heeft geen effect op de complexe, veelzijdige consequenties van kwetsbaarheid. Wat de best passende behandeling is, kan worden bepaald op basis van multidisciplinaire gezamenlijke besluitvorming die is toegespitst op de wensen van de individuele patiënt.

De resultaten van deze studie kunnen gebruikt worden om gezamenlijke besluitvorming te optimaliseren, om realistische verwachtingen te scheppen en om in de verpleeghuissetting advance care planning te ondersteunen voor een geselecteerde groep patiënten met een proximale femurfractuur.