Laparoscopische cholecystolithotomie

Welke techniek?

De laparoscopische cholecystolithotomie (LCT) is een operatietechniek om galstenen te verwijderen, terwijl de galblaas in situ blijft. Die operatie gaat als volgt.

Onder algehele anesthesie wordt het abdomen geïnsuffleerd met CO2 en worden 4 toegangspoorten (‘trocarts’) in de buikwand ingebracht. De chirurg identificeert de hilus van de galblaas. Daarna plaatst hij of zij een endoscopische klem op de galblaashals om te voorkomen dat kleine galstenen in de ductus choledochus terecht kunnen komen. De gal wordt uit de galblaas gezogen met een Verres-naald. Vervolgens maakt de chirurg diathermisch een incisie van 2 cm in de fundus van de galblaas. Onder endoscopisch zicht worden stenen en gruis met een zuigspoelsysteem uit de galblaas verwijderd en opgevangen in een plastic zakje (figuur). De incisie van de galblaas wordt doorlopend gehecht met een oplosbare draad en gecontroleerd op lekkage. Na inspectie en naspoelen wordt het abdomen gedesuffleerd en gesloten.

Figuur

Laparoscopische cholecystolithotomie

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Met 25.000 operaties per jaar is de laparoscopische cholecystectomie de meest verrichte gastro-intestinale operatie in Nederland. Deze operatie is echter geen optimale behandeling van galsteenlijden. Circa 60-70% van de geopereerde patiënten is pijnvrij na een jaar.1 Een vijfde van hen krijgt een complicatie; 0,2-0,5% loopt galwegletsel op. Bij patiënten na een maagverkleiningsoperatie zijn de resultaten na een laparoscopische cholecystectomie aanzienlijk slechter: het risico op een complicatie na een laparoscopische cholecystectomie is 2 maal zo hoog als bij patiënten zonder maagverkleiningsoperatie; het risico op een heroperatie is 4 maal zo hoog.2 Dat is de reden om te zoeken naar een alternatieve behandeling met minder complicaties. Bovendien heeft het fysiologische voordelen wanneer bij die behandeling de galblaas behouden blijft.3 De galblaas is van belang voor de galconcentratie, galstroom en het galzoutmetabolisme.

Welke indicaties?

In Azië wordt LCT toegepast als electieve behandeling van patiënten met galsteenlijden.4 Wij willen de effectiviteit van deze nieuwe behandeling evalueren bij patiënten met galsteenlijden die < 4 jaar eerder een maagverkleiningsoperatie ondergingen. Door het grote gewichtsverlies gedurende het eerste half jaar na een maagverkleiningsoperatie vervijfvoudigt de incidentie van symptomatisch galsteenlijden onder deze patiënten. Na een periode van 4 jaar is het jaarlijkse aantal laparoscopische cholecystectomieën onder patiënten die een maagverkleiningsoperatie hebben ondergaan weer even hoog als bij patiënten die geen maagverkleining hebben gehad.2 Doordat het galsteenlijden bij patiënten na een maagverkleiningsoperatie wordt veroorzaakt door een tijdelijk verhoogde galsteenvorming, is het risico op recidiefgalsteenlijden mogelijk lager dan bij andere patiënten met galsteenlijden.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Ons doel is om ervaring op te doen met de galblaassparende behandeling van galsteenlijden die in Azië succesvol is gebleken. Mogelijk geeft deze behandeling minder complicaties dan de laparoscopische cholecystectomie. Het ligt voor de hand om LCT toe te passen bij patiënten na een maagverkleiningsoperatie. Door LCT toe te passen wordt de vaak lastige dissectie van de galblaashilus vermeden, hoeft de ductus cysticus niet worden doorgenomen en hoeft de galblaas niet uit het leverbed worden vrijgeprepareerd. Het verhoogde risico op complicaties bij een laparoscopische cholecystectomie onder bariatrische patiënten kan lager uitvallen bij een LCT.

Een nadeel van de LCT is het risico op recidiefgalsteenlijden. Bij patiënten na een maagverkleiningsoperatie is dit risico mogelijk kleiner, doordat de piek in de galsteenvorming wordt veroorzaakt door de aanvankelijk sterke gewichtsafname. Het behoud van de galblaas is van belang; bariatrische patiënten hebben hierdoor 3 keer minder vaak hypoglykemieën.3 Het is niet duidelijk hoe vaak langdurige postoperatieve pijnklachten voorkomen na een LCT in vergelijking met een laparoscopische cholecystectomie. Ook niet-bariatrische patiënten kunnen profijt hebben van een LCT, mits de resultaten van de Aziatische studies reproduceerbaar zijn.4

Wat is er bekend over effectiviteit?

Galblaassparende behandelingen van galsteenlijden, zoals percutane en schokgolf-lithotripsie en chemische dissolutie, zijn eerder ook in Nederland en de westerse wereld toegepast en weer verlaten.5 50% van de patiënten had 5 jaar na die behandeling opnieuw of nog steeds galstenen. Dat resultaat verklaart de terughoudendheid in de westerse wereld ten aanzien van LCT. Een verschil tussen deze niet-succesvolle galblaassparende behandelingen en LCT is de endoscopische controle op het verwijderen van alle galstenen en gruis. In Azië wordt de LCT toegepast met bemoedigende resultaten; het risico op recidiefgalstenen is laag. Dit bleek uit een meta-analyse van 14 gerandomiseerde klinische onderzoeken met in totaal 2030 patiënten, waarin de uitkomsten van laparoscopische cholecystectomie werden vergeleken met LCT.4 In de LCT-groep traden statistisch significant minder complicaties op. Wel had 3% van de patiënten opnieuw galstenen na een follow-upperiode van 4 jaar. 1% van de patiënten onderging een laparoscopische cholecystectomie binnen 5 jaar na de LCT. De resultaten van LCT bij patiënten na een maagverkleiningsoperatie zijn niet bekend.

Wij verrichtten een pilotonderzoek naar LCT onder 18 patiënten met galsteenlijden die < 4 jaar eerder een bariatrische operatie hadden ondergaan. Bij 2 patiënten werd tijdens de operatie alsnog overgegaan tot een laparoscopische cholecystectomie: eenmaal vanwege een steenmassa die met de galblaaswand was verkleefd en eenmaal vanwege een te dunne galblaaswand. De mediane opnameduur was 1 dag.

Er traden 2 complicaties op. Zo kreeg één patiënt postoperatief een eenmalige koliekaanval, mogelijk door een kleine galsteen die naar de ductus choledochus was verplaatst. Daarna hebben wij onze techniek aangepast door een atraumatische klem op de galblaashals te plaatsen voordat wij de galstenen verwijderden. Een andere patiënt, met veel intra-abdominale verklevingen en een peroperatieve stollingsstoornis door clodipgrelgebruik, kreeg postoperatief koorts als gevolg van een geïnfecteerd hematoom in de buik. Wij behandelden deze patiënt met een antibioticakuur.

Daarnaast had één patiënt persisterende pijnklachten 5 maanden na de LCT. Echografisch onderzoek liet mogelijk recidiefgalstenen zien. Bij de laparoscopische cholecystectomie die volgde werden geen recidiefstenen of sludge aangetroffen. Achteraf bleek dat de nietjesrij op de galblaasfundus – de incisie was gesloten met nietjes – was aangezien voor recidiefgalstenen. Bij geen van de 18 patiënten was gallekkage opgetreden. De patiënten werden gevolgd gedurende een periode van 4-21 maanden na de operatie.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

De LCT kan worden uitgevoerd een chirurg die laparoscopische hechttechnieken beheerst. Wanneer de galblaaswand te dun of ontstoken is en daardoor niet kan worden gehecht, kan een standaard laparoscopische cholecystectomie worden uitgevoerd.

Toekomstverwachting

Deze operatietechniek kan in elk ziekenhuis worden uitgevoerd door een chirurg met ervaring in laparoscopische ingrepen. Wanneer de nieuwe behandelmethode succesvol en effectief blijkt, kunnen jaarlijks 1200 patiënten met galsteenlijden die < 4 jaar eerder een maagverkleining ondergingen in aanmerking komen voor een LCT. Wanneer de goede resultaten uit Azië reproduceerbaar blijken, kunnen ook niet-bariatrische patiënten baat hebben bij een LCT.

Waar in Nederland?

In ons ziekenhuis gaat binnenkort een prospectief fase I-II veiligheidsonderzoek van start naar de uitkomsten van laparoscopische cholecystolithotomie onder patiënten die een maagverkleiningsoperatie hebben ondergaan.