Samenvatting
Artroscopie van de pols is een operatietechniek die de laatste jaren populairder is geworden bij hand-polschirurgen voor de diagnostiek en behandeling van verschillende aandoeningen van de pols. Doorgaans is het een minimaal invasieve ingreep die in dagbehandeling kan worden uitgevoerd. Vaak kan met polsartroscopie de oorzaak van de polsklachten nauwkeuriger worden vastgesteld dan met conventionele beeldvormende onderzoeken, zoals een CT- of MRI-scan. Daarom is het een belangrijk diagnostisch hulpmiddel. Daarnaast kan polsartroscopie worden ingezet voor de behandeling van pols- en scafoïdfracturen, ligamentaire letsels, artritis en ganglia van de pols. Recente studies lieten zien dat de artroscopische behandeling betere functionele uitkomsten en minder complicaties geeft dan de open chirurgische behandeling van verschillende polsaandoeningen. Prospectieve studies moeten uitwijzen of polsartroscopie bij de verschillende indicaties effectief en veilig is. Desalniettemin heeft de polsartroscopie al een belangrijke plek ingenomen in het behandelrepertoire van de hand-polschirurg.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Diagnostisch proces bij polsklachten
Met belangstelling hebben we het artikel van d’Ailly et al. gelezen, waarin een nieuwe techniek, ‘de artroscopie van de pols’, wordt beschreven (1). Volgens de auteurs is de polsartroscopie een operatietechniek voor de diagnostiek en behandeling van verschillende aandoeningen van de pols. We willen de auteurs bedanken voor de aandacht voor de arthroscopie van de pols. Echter zijn we van mening dat een aantal punten onderbelicht blijft.
Wij denken dat de invasieve polsartroscopie, ingezet als diagnosticum bij polsklachten, behoort te worden voorafgegaan door essentiële aanvullende informatie uit anamnese en lichamelijk onderzoek. In het artikel gaan de auteurs voorbij aan de essentie van anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met polsklachten. Daarnaast wordt de suggestie gewekt dat alle patiënten een arthroscopie zouden moeten (kunnen) ondergaan bij onbegrepen polsklachten en dat andere diagnostische tools kunnen worden overgeslagen. In onze optiek blijven anamnese en lichamelijk onderzoek zeer belangrijke hulpmiddelen bij het diagnostisch proces van polsklachten (2-5). Het doel van een anamnese is inzicht te krijgen in de patiënt zijn of haar klachten en functionele beperkingen, zodat het diagnostisch proces een optimaal persoonsgericht vervolgbeleid krijgt. Aanvullend lichamelijk onderzoek is verder belangrijk voor het opstellen van een differentiaal diagnose. Derhalve is een adequate patiëntselectie middels anamnese en lichamelijk onderzoek een essentieel onderdeel van het diagnostisch proces, voordat polsartroscopie zou moeten worden overwogen. Het resultaat zal zijn dat een polsartroscopie doelgerichter kan worden ingezet bij onbegrepen polsklachten. Wij zijn ons ervan bewust dat tot op heden in wetenschappelijk onderzoek weinig aandacht is voor de diagnostische eigenschappen en accuraatheid van anamnese en lichamelijk onderzoek, waardoor de evidentie voor anamnese en lichamelijk onderzoek bij de evaluatie van polsklachten nog beperkt is.
Ook dient er rekening te worden gehouden dat er tijdens polsartroscopieën bij patiënten met ongedifferentieerde polsklachten enkel aspecifieke afwijkingen en/of leeftijd gerelateerde veranderingen kunnen worden gevonden, dat de scopie kan het leiden tot iatrogene schade (6) en inherente risico's met zich meebrengt, met een algemeen complicatiepercentage van 4-6% (7).
Op basis van bovenstaande lijkt het initiëren van wetenschappelijk onderzoek naar de diagnostische eigenschappen van anamnese een lichamelijk onderzoek en naar de meerwaarde van polsartroscopie bij de beoordeling van ongedifferentieerde polsklachten essentieel.
Patrick Krastman, huisarts, kaderhuisarts bewegingsapparaat en promovendus afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam.
Gerald Kraan, orthopeed en hand-polschirurg, Reinier HAGA Orthopedisch Centrum, Zoetermeer.
Jos Runhaar, assistant professor afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam.
Reactie van de auteurs
De reactie op ons artikel wordt zeer gewaardeerd en wij zijn het in grote lijnen eens met de auteurs van de reactie. Onbegrepen polsklachten vormen nog altijd een struikelblok voor veel hand- en polsspecialisten. Met name de keuze voor diagnostiek blijft een onderwerp van discussie. Wij sluiten ons aan bij de mening dat anamnestisch en lichamelijk onderzoek van grote waarde is en niet mag ontbreken in de work-up van de ‘polspatiënt’, zeker wanneer er een chirurgische ingreep plaatsvindt.
De door de auteurs zelf verrichte literatuurstudies waaraan gerefereerd wordt geven echter precies het probleem weer van deze vormen van diagnostiek, namelijk dat de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit van de anamnese en het lichamelijk onderzoek voor het aantonen van hand- en polsletsels zeer uiteenlopend is (voor TFCC letsels wordt bijvoorbeeld een sensitiviteit tussen de 58-90% en specificiteit tussen de 20-69% genoemd). In de praktijk presenteert een grote groep polspatiënten zich met atypische klachten en bevindingen. Beeldvormende modaliteiten hebben laten zien voor veel polsklachten een onzekere meerwaarde te hebben en minder sensitief en specifiek te zijn dan artroscopie. Zoals ook wordt geconcludeerd in de aangehaalde studies is er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek vaak geen eenduidig advies te geven over de juiste vervolgdiagnostiek. Wij hebben in ons overzichtsartikel echter niet de indruk willen wekken dat iedere patiënt met onbegrepen polsklachten in aanmerking komt voor een artroscopie.
In een recente enquête onder leden van de International Wrist Arthroscopy Society (IWAS), verricht door onze onderzoeksgroep, blijkt dat er zelfs onder experts geen uniformiteit bestaat over de rol van polsartroscopie binnen de diagnostiek en behandeling van traumatische polsletsels. Van de ondervraagden was 80% het er wel over eens dat artroscopie beter is dan MRI voor het aantonen van letsels aan het TFCC en SL ligament. Een deel geeft tevens aan een voordeel te zien in de mogelijkheid om een directe interventie te verrichten tijdens artroscopie, wat wij beamen.
Er wordt in de reactie op ons artikel terecht gewezen op het complicatierisico van 6%, welke uit meerdere studies is gebleken en niet moet worden verwaarloosd. Echter komen ernstige complicaties zoals pees- of kraakbeenletsel zelden voor. Om die reden beschouwen wij de polsartroscopie nog altijd als een relatief veilige ingreep.
Onze boodschap is dat de polsartroscopie naast de anamnese en het lichamelijk onderzoek een waardevol onderdeel kan zijn van de diagnostiek. De precieze rol van de polsartroscopie in het diagnostisch proces moet nog worden vastgesteld en indicaties zullen in toekomstige richtlijnen moeten worden opgenomen.