Persisterende jeuk? Denk aan scabiës

Patiënt A, een 25-jarige man, kwam naar de polikliniek Dermatologie vanwege een toenemende jeuk en huiduitslag. Hij vertelde dat hij enkele weken voordat de klachten waren begonnen had overnacht in een Bulgaars hotel. Hij had geen allergieën in de voorgeschiedenis en ontkende seksuele contacten. In de familie kwamen geen huidaandoeningen voor.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij erythemateuze papels en plaques met excoriaties verspreid over de romp en extremiteiten (figuur 1). Allergologisch onderzoek (huidpriktests) liet een sterk positieve reactie zien op huisstofmijt; de reactie op hond en kat was ook positief, al was die minder sterk. Om een contactallergie uit te sluiten verrichtten wij plakproeven; een contactsensibilisatie werd niet aangetoond. Wij stelden de diagnose ‘constitutioneel eczeem’ en behandelden patiënt met dermatocorticosteroïden. Omdat een klinische verbetering uitbleef, vulden wij de behandeling aan met methotrexaat per os.

Figuur 1

Aanvankelijke huiduitslag van patiënt A

Bij herbeoordeling overwogen wij de diagnose ‘scabiës’. Daarvoor behandelden wij patiënt tweemaal met ivermectine per os, zonder resultaat. Vervolgens verrichtten wij een biopsie van de erythematosquameuze huidafwijkingen met randactiviteit in de lies en op het bovenbeen. Bij histopathologisch onderzoek lieten deze biopten sporen en schimmeldraden zien in een kleuring met ‘periodic acid Schiff’ (PAS). Wij behandelden patiënt met itraconazol, maar dat bleek niet effectief. Vanwege de ernst van de afwijkingen verwezen wij patiënt naar het Radboudumc voor nadere analyse en behandeling.

Tijdens het consult aldaar had patiënt lichtgele, confluerende, erythematosquameuze hyperkeratotische huidafwijkingen op de polsen, de handruggen, ellenbogen en rond de enkels en voeten (figuur 2). Verspreid over de extremiteiten en de romp werden meerdere papels met excoriaties gezien. Bij dermatoscopie was het ‘delta-wing sign’ zichtbaar. Een direct KOH-preparaat liet schurftmijten en eieren zien. Patiënt werd driemaal behandeld met permetrinecrème en tweemaal met ivermectinetabletten. Ook kreeg hij het advies om hygiënemaatregelen in acht te nemen. Bij poliklinische controle enkele maanden na het begin van de behandeling met permetrine en ivermectine had patiënt alleen nog lichte jeuk.

Figuur 2

Huidafwijkingen van patiënt A na verwijzing

Patiënt B, een 49-jarige vrouw, werd door de huisarts naar de dermatoloog verwezen vanwege gegeneraliseerde jeuk. Patiënte had een blanco voorgeschiedenis en geen aanwijzingen voor atopische aandoeningen. Vanwege het vermoeden van scabiës had de huisarts haar zevenmaal behandeld met permetrinecrème en driemaal met ivermectinetabletten.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij, met name op de rug, erythemateuze, deels confluerende papels (figuur 3). Vanwege het vermoeden van atopisch eczeem behandelden wij patiënte met een klasse III-corticosteroïdcrème, met aanvankelijk een goed effect. Na enkele weken nam de jeuk weer toe. Daarnaast hadden 3 familieleden ook last gekregen van jeuk. Histopathologisch onderzoek van een huidbiopt liet een perivasculair lymfocytair ontstekingsinfiltraat zien met uitgebreide eosinofilie. In een direct KOH-preparaat waren geen mijten of eitjes zichtbaar. Gezien het sterke klinische vermoeden en het beeld bij histopathologisch onderzoek stelden wij toch de diagnose ‘scabiës’. We behandelden patiënte met ivermectine oraal. Omdat het gewenste resultaat uitbleef behandelden wij haar nogmaals met permetrinecrème. De familieleden werden ook behandeld. Bij telefonische controle enkele maanden na het begin van ons behandeltraject was patiënte grotendeels hersteld.

Figuur 3

Huidafwijkingen van patiënt B

Patiënt C, een 48-jarige man, kwam naar de polikliniek Dermatologie vanwege jeuk, vooral ter plaatse van de ellenbogen en in de schaamstreek. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij erythemateuze papels en noduli met excoriaties op de buik en in de liesregio (figuur 4). Onder de werkdiagnose ‘scabiës’ behandelden wij patiënt met permetrinecrème en ivermectinetabletten. Nadien kwam patiënt terug met uitgebreide huidafwijkingen, waarbij we differentiaaldiagnostisch dachten aan prurigo nodularis of een pseudolymfoom. Histopathologisch onderzoek van de huidafwijkingen liet een perivasculair lymfocytair ontstekingsinfiltraat zien met plasmacellen, histiocyten, lymfocyten en eosinofiele granulocyten. Daarop overwogen wij de diagnose ‘scabiës’ opnieuw. We besloten om patiënt nogmaals te behandelen met ivermectinetabletten, dit keer met medebehandeling van zijn gezinsleden. Na enkele weken bleek dat de behandeling niet was aangeslagen. Daarna behandelen wij het hele gezin nog tweemaal met permetrinecrème, uiteindelijk met een goed resultaat.

Figuur 4

Huidafwijkingen van patiënt C

Beschouwing

Scabiës wordt veroorzaakt door de Sarcoptes scabiei var hominis, een obligate parasiet die uitsluitend de mens als gastheer heeft. De parasiet wordt overgedragen via intensief huid-op-huidcontact, waarna die zich ingraaft in de huid. Overdracht kan ook plaatsvinden via langdurig contact met besmette kleding of andere materialen, aangezien de parasiet buiten het lichaam enkele dagen kan overleven. De vrouwelijke mijt gebruikt speekselenzymen om gangetjes in de huid te graven en laat daarbij uitwerpselen en eieren achter. De vrouwelijke mijt legt meerdere eieren per dag, die na 2-7 dagen uitkomen. De speekselenzymen veroorzaken een allergische reactie, waardoor de klinische verschijnselen ontstaan. Bij patiënten die voor het eerst in aanraking zijn gekomen met de parasiet ontstaan de klachten na 3-6 weken. Bij een herhaalde besmetting kunnen er al na enkele dagen klachten ontstaan.

Wereldwijd vinden er jaarlijks ongeveer 200-300 miljoen besmettingen plaats. Het hoogste aantal besmettingen wordt gezien in overbevolkte gebieden, onder migranten, mensen met een slechte voedingstoestand en mensen die leven in slechte hygiënische omstandigheden. In Nederland zien we geregeld uitbraken onder studenten, asielzoekers en in verzorgingstehuizen.1

Klinisch beeld

De diagnose ‘scabies’ wordt gesteld op basis van de anamnese, het klinisch beeld en aanvullend onderzoek. Het belangrijkste symptoom is heftige jeuk, veelal gedurende de nacht. Patiënten hebben doorgaans geen huidziekten in de voorgeschiedenis. Vaak hebben ze (intiem) contact met meerdere mensen, die ook jeuk kunnen hebben. De besmetting kan hebben plaatsgevonden doordat de patiënt ongewassen kleding van een ander heeft gedragen of in een slaapzak of besmet beddengoed heeft geslapen.

Het ziektebeeld kenmerkt zich meestal primair door vesikels, papels en noduli en secundair door krabeffecten. De huidafwijkingen komen veelal voor aan de vingers, polsen, oksels, liezen, genitalia en de mammae. Het hoofd is niet aangedaan, behalve bij zuigelingen en jonge kinderen. Bij hen zijn de hoofd-halsregio, de handpalmen en de voetzolen vaak aangedaan. De kenmerkende gangetjes in de wat dikkere huid van de vingers zijn lang niet altijd aanwezig. Ook kan een algemene jeukende huiduitslag optreden, zonder dat die een relatie heeft met het aantal mijten of de locatie van de mijten. Bij chronische infestatie kan de huid eczemateus worden en kunnen er noduli ontstaan, vooral in de genitale regio.

In uitzonderlijke gevallen kunnen uitgebreide crusteuze en schilferende huidafwijkingen met zeer veel mijten voorkomen, die zeer besmettelijk zijn. Het beeld wordt gekenmerkt door grove witte of geelbruine hyperkeratose, waarin veel mijten kunnen worden aangetroffen. Dit ziektebeeld wordt scabiës crustosa of scabiës Norvegica genoemd en komt vaker voor bij immuungecompromitteerden en hoogbejaarden.

Ook kunnen patiënten met scabiës niet of nauwelijks huidafwijkingen hebben. De jeuk, die slaap- en concentratiestoornissen veroorzaakt, is dan de enige aanwijzing voor de diagnose.

Diagnostiek

De dermatoscoop kan een belangrijk diagnostisch hulpmiddel zijn. Met de dermatoscoop kan een holletje in de schilferende huid worden gezien. Wanneer daarin een driehoekige structuur zichtbaar is (‘delta-wing sign’), die overeenkomt met de gepigmenteerde kop en voorpoten van de mijt, kan de diagnose ‘scabies’ worden gesteld. Ook kan achter de mijt vaak een spoor van ontlasting en eieren worden gezien.

Ook kunnen een mijt of eieren worden aangetoond in een direct (KOH)-preparaat. Daarbij wordt een schraapsel van de aangedane huid bekeken onder de microscoop. Wanneer er geen mijten of eieren worden gezien, spreekt men van een klinische scabiës of het vermoeden van scabiës. Ook kan het klinisch beeld dan worden aangezien voor een andere dermatose, met name wanneer de anamnese niet richtinggevend is of het klinisch beeld niet kenmerkend (patiënt A). Vertraging van de behandeling licht dan op de loer. Wanneer de diagnose wel tijdig gesteld wordt, kan de behandeling van scabiës alsnog moeizaam verlopen (patiënt B en C).

Behandeling

In Nederland zijn 3 scabicide middelen beschikbaar: 5%-permetrinecrème (Loxazol), benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA en ivermectine (Stromectol) in tabletten van 3 mg. Permetrinecrème kan worden voorgeschreven vanaf de leeftijd van 2 maanden, ivermectine aan kinderen ≥ 5 jaar en vanaf een lichaamsgewicht van ≥ 15 kg. Benzylbenzoaatsmeersel kan ook aan de allerkleinsten worden voorgeschreven. Permetrine doodt de mijt en de eieren. Ivermectine doodt alleen de mijten. Benzylbenzoaatsmeersel is minder effectief dan permetrine en ivermectine. Er is nationaal en internationaal geen consensus over de medicamenteuze behandeling van scabiës. Zo verschillen de meningen over het aantal behandelingen (eenmaal of tweemaal) en het middel van eerste keus (supplement).2-8

Bij gebrek aan een eenduidig advies raden wij aan om patiënten met een ongecompliceerde scabiës te behandelen met permetrinecrème of ivermectinetabletten, waarbij uit praktische overweging gekozen kan worden voor het middel met de hoogste therapietrouw of de laagste kosten. Wij adviseren om permetrine tweemaal toe te dienen met een tussenpoos van 1-2 weken. Ook bij een behandeling met ivermectine adviseren wij om die te herhalen na een periode van 1-2 weken, mede omdat dit middel de eieren niet doodt. Voor asymptomatische huisgenoten voldoet een eenmalige behandeling.

Voor kinderen jonger dan 2 maanden wordt benzylbenzoaatsmeersel geadviseerd, waarbij het middel op 2 achtereenvolgende dagen moet worden aangebracht. Na een week moet het middel opnieuw worden toegediend op 2 achtereenvolgende dagen.

Het is belangrijk om patiënten voor te lichten over de besmettingsroute, het risico op herbesmetting en over de juiste behandeling. Hiervoor is goede informatie voor de patiënt beschikbaar.10 Personen in de directe omgeving van de patiënt, inclusief de allerkleinsten, moeten tegelijkertijd worden behandeld om het zogenoemde ‘pingpong’-effect te voorkomen. Personen die voor medebehandeling in aanmerking komen zijn: huisgenoten, intieme contacten, personen die verzorgd worden door de patiënt of verzorgenden van de patiënt en personen van wie mogelijk besmette kleding of beddengoed afkomstig is. De kleding en het beddengoed van de patiënt en diens contacten moeten worden gewassen en gelucht volgens het behandelvoorschrift.

Ook na een succesvolle behandeling houden de allergische klachten nog enkele weken aan. Deze ‘postscabiësjeuk’ kan worden behandeld met een lokaal hormoonpreparaat. Overbehandeling met scabicide middelen en bijwerkingen van de lokale therapie, zoals huidirritatie en eczemateuze afwijkingen, kunnen worden voorkómen door de behandeling pas te herhalen na een periode van 6 weken. Er kan vanzelfsprekend al eerder met een nieuwe behandeling worden begonnen wanneer in deze periode scabiës wordt vastgesteld.

Wanneer de behandeling niet slaagt

Scabiës is doorgaans goed te behandelen. Toch slaagt de behandeling soms niet en dat lijkt steeds vaker voor te komen. Het risico dat de behandeling niet slaagt is hoger bij een eenmalige behandeling met ivermectine per os, dan bij een eenmalige behandeling met permetrine. Tweemaal behandelen met ivermectine met een tussenperiode van 1-2 weken is, met een succespercentage van > 90%, vrijwel even effectief als een eenmalige permetrinebehandeling.

Het risico dat de behandeling niet slaagt is verhoogd bij patiënten met dementie, immuungecompromitteerden, bedlegerige patiënten of patiënten met langdurig onbehandelde klachten. Ook slaagt de behandeling minder vaak wanneer het ziektebeeld wordt verward met een andere dermatose, huisgenoten onvoldoende worden behandeld of meubilair onvoldoende wordt ontsmet – denk daarbij aan banken, autostoelen, et cetera. De sociaaleconomische status lijkt er minder toe te doen. Ook kan het middel onjuist zijn aangebracht. Zo worden bij kinderen vaak het gelaat en de hoofdhuid niet behandeld, in tegenstelling tot het advies in de richtlijnen. Niet-slagen van de therapie kan ook worden verklaard door een toegenomen resistentie voor scabicide middelen, hoewel het belang hiervan voor ontwikkelde landen in twijfel wordt getrokken.9

Wanneer de behandeling niet aanslaat, is het van belang om te achterhalen wat daar de oorzaak van is. Is er sprake van scabiës of moet een andere diagnose worden overwogen, zoals eczeem als gevolg van de behandeling? Die vraag kan worden beantwoord aan de hand van een uitgebreid lichamelijk onderzoek, inclusief dermatoscopie, en herhaalde beoordeling van een huidschraapsel met directe microscopie (KOH-preparaat). Vervolgens moeten de volgende vragen worden gesteld: Is de behandeling juist uitgevoerd? Zijn alle relevante contacten behandeld? En zijn de juiste hygiënemaatregelen opgevolgd? Is het antwoord op een van deze vragen ‘nee’, dan moet dat aspect worden aangepakt bij de herbehandeling.

Bij patiënten met een therapieresistente scabiës kan een combinatiebehandeling met permetrinecrème en ivermectine worden overwogen. Deze gecombineerde behandeling moet na 1-2 weken worden herhaald. Bij ernstige huidafwijkingen kan het aantal combinatiebehandelingen eventueel worden verhoogd.2

Wat had er beter gekund?

Onze patiënten hadden niet-kenmerkende klachten en de (actieve) scabiës werd bij hen te laat herkend. Daardoor hebben zij pas laat de juiste behandeling gekregen. De casussen leren ons dat we bedacht moeten zijn op de diagnose ‘scabiës’ bij persisterende ernstige jeuk en niet-kenmerkende huidafwijkingen, met name wanneer er naasten zijn met dezelfde klachten en de dermatologische voorgeschiedenis blanco is.

Dames en Heren, scabiës is een veel voorkomende huidaandoening die zeer besmettelijk is en gepaard gaat met ernstige jeuk, vooral gedurende de nacht. Het is daarom van belang om de diagnose vroegtijdig te stellen en de patiënt en zijn of haar contacten juist te behandelen. Helaas is de diagnostiek niet altijd gemakkelijk en ook de behandeling kan tekortschieten, zoals blijkt uit onze casussen.