Nitrofurantoïne voor urineweginfecties bij mannen?

Nitrofurantoïne is aantrekkelijk voor de behandeling van een urineweginfectie omdat de belangrijkste uropathogenen er meestal gevoelig voor zijn. Nitrofurantoïne bereikt echter onvoldoende hoge concentraties in weefsel, waardoor het alleen geschikt is als behandeling voor cystitis. De kern van de vraag of ook mannen met nitrofurantoïne behandeld kunnen worden, spitst zich dan ook toe op de vraag hoe vaak de prostaat betrokken is bij een – al dan niet vermeende – cystitis. Bij urineweginfecties met koorts is dit meestal het geval. Gegevens ontbreken echter voor de groep mannen bij wie er geen anamnestische en fysieke kenmerken van weefselinvasie zijn.

Werkzaamheid

Er zijn geen gerandomiseerde vergelijkende studies van nitrofurantoïne voor de behandeling van urineweginfecties bij mannen. De NHG-standaard ‘Urineweginfecties’ beschrijft dat 27-40% van de mannen met een nitrofurantoïnevoorschrift binnen 60 dagen een nieuw antibioticum kreeg voorgeschreven. De interpretatie van dit gegeven is moeilijk, omdat we niet weten of de behandelaar tekenen van weefselinvasie aanvankelijk over het hoofd gezien heeft en wat de gevoeligheid van de verwekkers, de behandelduur en de indicatie van het tweede voorschrift waren. Hoogstwaarschijnlijk waren er dus ook andere verklaringen dan falen van nitrofurantoïne bij cystitis: een nieuwe urineweginfectie, een andere bacteriële infectie, resistentie, therapieontrouw, of het negeren van tekenen van weefselinvasie. In een Zweedse retrospectieve studie kregen 23 van de 69 mannen een nieuw antibioticumvoorschrift in de 90 dagen volgend op een behandeling met nitrofurantoïne.1 Bij 10 van de 23 was duidelijk dat er sprake was van een infectie met dezelfde bacterie. 1 patiënt had therapiefalen tijdens de initiële behandeling. Samen is dit 16% van het geheel, een percentage dat overeenkomt met het percentage therapiefalen van nitrofurantoïne bij vrouwen.

Gevolgen van therapiefalen

Een cystitis die niet meteen geneest is hinderlijk maar niet problematisch, zolang er geen ernstige ziekteverschijnselen zijn. In de genoemde Zweedse studie ontbrak een goede klinische respons tijdens de eerste behandeling met nitrofurantoïne bij slechts 1 van de 69 patiënten. In Nederland is het aantal voorschriften nitrofurantoïne significant gestegen. In 2014 werd nitrofurantoïne al even frequent voorgeschreven als ciprofloxacine. Het aantal mannen dat met een urosepsis op de Spoedeisende Hulp komt tijdens de behandeling met nitrofurantoïne valt echter in het niet bij het grote aantal nitrofurantoïnevoorschriften.

Alternatieven hebben nadelen

Ciprofloxacine is de behandeling van eerste keuze voor een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie in de huisartsenpraktijk, maar is onaantrekkelijk als alternatief voor nitrofurantoïne. Vanwege de bijwerkingen heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen opgeroepen terughoudend te zijn met het voorschrijven van ciprofloxacine. Daarnaast verstoort ciprofloxacine het darmmicrobioom aanzienlijk, in tegenstelling tot nitrofurantoïne.2 Deze verstoring verhoogt de kans op kolonisatie met resistente bacteriën en sepsis.3 Toegenomen gebruik van ciprofloxacine versnelt bovendien de resistentie-ontwikkeling, waardoor een goede orale behandeloptie van infecties door resistente Gram-negatieve staven en infecties op moeilijk bereikbare plaatsen verloren gaat.

Kortom, nitrofurantoïne is wel degelijk aan te bevelen als behandeling van een urineweginfectie bij mannen, mits tekenen van weefselinvasie afwezig zijn.