Extra zuurstof bij acute ziekte

Miljarden jaren geleden was onze atmosfeer zuurstofloos. Door fotosynthese van cyanobacteriën – de blauwalgen – steeg de zuurstofconcentratie tot 30%. Dat bleek iets te ontvlambaar. Door bosbranden daalde de hoeveelheid zuurstof, waarna het stabiliseerde rond een door de natuur gedicteerd ideaal percentage van 20%. De eerste medicinale toepassing van zuurstof vond plaats in 1885. Frederick Gable genas van een ernstige pneumonie, volgens zijn behandelaar dankzij de toediening van zuurstof. Sindsdien is zuurstof niet meer weg te denken uit het therapeutisch arsenaal van de dokter.

Risico’s van zuurstoftherapie

Zuurstof heeft als medicijn ook dosisafhankelijke bijwerkingen: meer zuurstof betekent meer vorming van radicalen en meer vasoconstrictie, wat bij inflammatie en ischemie ongewenste effecten zijn. Hyperoxemie gaat gepaard met een hogere kans op overlijden en er zijn steeds meer aanwijzingen dat zelfs bij patiënten met geringe hypoxemie zuurstoftoediening meer kwaad dan goed doet.1,2

Huidige praktijk

Patiënten met een myocardinfarct krijgen nagenoeg zonder uitzondering zuurstofsuppletie. Uit een enquête onder acute-zorgverleners in het Verenigd Koninkrijk bleek dat de meerderheid van de behandelaars ervan overtuigd was dat zuurstofsuppletie de overleving verbetert; slechts 1% van hen was zich bewust van potentieel nadelige effecten van deze behandeling.3 Op de SEH krijgt 1 op de 4 patiënten additioneel zuurstof.4 In richtlijnen worden echter summiere adviezen gegeven over wanneer met zuurstoftherapie gestart moet worden. Bij een patiënt met een CVA wordt een ondergrens van de perifeer gemeten zuurstofsaturatie (SpO2) van 95% gehanteerd om zuurstoftherapie te starten.5 Bij een patiënt met een myocardinfarct is zuurstofsuppletie al geïndiceerd wanneer hij of zij dyspneu ervaart.6 Adviezen over het stoppen met zuurstofsuppletie worden in de richtlijnen nog minder frequent gegeven. Bij een acuut zieke patiënt wordt een bovengrens van de SpO2van 98% gehanteerd om te stoppen met zuurstoftherapie en bij een patiënt met hypercapnisch respiratoir falen een bovengrens van 92%.7

‘Streefsaturatie’

De huidige aanbevelingen voor zuurstofsuppletie zijn hoofdzakelijk gebaseerd op een meta-analyse van 25 RCT’s.8,9 Uit deze meta-analyse blijkt dat een hogere SpO2-streefwaarde bij acuut zieke, volwassen patiënten gerelateerd was aan een hogere mortaliteit dan een terughoudender zuurstofbeleid (relatief risico (RR): 1,21; 95%-BI: 1,03-1,43). Daarbij was sprake van een dosis-responsrelatie: hoe meer de SpO2toenam, hoe hoger de mortaliteit was.9

De richtlijn beveelt aan bij acuut zieke patiënten geen zuurstof toe te dienen of te stoppen met zuurstoftherapie, indien de SpO2hoger is dan 96% (sterke aanbeveling, figuur 1).9 Acuut zieke, volwassen patiënten die zuurstoftherapie kregen bij een SpO2> 96% hadden een hogere kans om te overlijden dan patiënten bij wie zuurstofsuppletie werd gestaakt wanneer een SpO2 van 96% was bereikt.9

De richtlijn beveelt aan bij patiënten met een CVA of een myocardinfarct af te zien van zuurstofsuppletie, indien de SpO2> 92% is (sterke aanbeveling, figuur 2).9 Patiënten met een CVA die extra zuurstof kregen, hadden meer kans op overlijden in het ziekenhuis, en bij patiënten met een myocardinfarct was zuurstofsuppletie gerelateerd aan een toename in het risico op een recidief-myocardinfarct of coronaire revascularisatie in de opvolgende maanden. Het accepteren van een nog lagere ondergrens van de SpO2van 90% lijkt ook verdedigbaar (zwakke aanbeveling), maar hierover bestaat door het geringere aantal patiënten in voornoemde meta-analyse meer onzekerheid.

Figuur

Bij zuurstofsuppletie is terughoudendheid geboden

Aanbevelingen voor de praktijk

Mocht er dus al zoiets bestaan als een ‘streefsaturatie’, dan is deze bij de meerderheid van de patiënten waarschijnlijk 90-94%. Meer is niet altijd beter; als dit wel zo was geweest, had onze kamerlucht wel meer zuurstof bevat.