Samenvatting
Een incident in de zorg wordt vaak gevolgd door een onderzoek om te achterhalen wat er gebeurd is en hoe het heeft kunnen gebeuren. Het is vaak moeilijk om deze vragen goed te beantwoorden, onder andere omdat de complexe werkelijkheid zich dikwijls niet in eenvoudige oorzaak-gevolg-reconstructies laat beschrijven. Een ander doel van incidentonderzoek is het voorkómen van herhaling van het incident. Ook hier blijkt het antwoord niet eenvoudig; het is moeilijk om verbetermaatregelen te bedenken die effectief en tegelijkertijd makkelijk uitvoerbaar zijn. Het melden en onderzoeken van een incident leidt dus niet vanzelfsprekend tot het voorkómen van herhaling. Wel zijn er een aantal adviezen te geven om het onderzoek te verbeteren en tot effectieve verbetermaatregelen te komen na een incident.
Artikelinformatie
leren van fouten vereist ervaring
Het is verheugend dat de auteurs hun ervaring met incidenten aanwenden om de meest effectieve lessen aan te geven. Naast een adhoc onderzoeksteam is een breed samengestelde MIP commissie en een snel acterende raad van bestuur essentieel. Van lieverlee wordt duidelijk dat fouten (incidenten en calamiteiten) pas echt leiden tot leren, wanneer deze worden ingebed in de kennis van de beroepsgroep. Daarvoor is het noodzakelijk dat de beroepsgroep kan delen in de onderzoeksresultaten. En helemaal ideaal zou het zijn wanneer de bijna-fouten worden betrokken in het incidentanalyse systeem. Hoe vaak wordt niet pas in het incidentonderzoek ontdekt dat gelijksoortige failures eerder opgetreden zijn en niet gemeld zijn. Dat is triest maar vaak de praktijk.
Tot slot nog een detail. In het artikel staat de verwisseling van epidurale medicatie met intraveneuze middelen. De meest desastreuze vergissing is het epiduraal of intralumbaal injecteren van intraveneuze medicatie. Het wordt natuurlijk bedoeld, maar het staat er niet.
Wim van der Pol, arts n.p.
reactie auteurs
De lezer betreurt het in zijn reactie dat incidenten zich herhalen, ondanks onderzoek en verbetermaatregelen. Welnu: waarom dat soms zo is, staat in feite in ons stuk: het is moeilijk om goede verbetermaatregelen te bedenken en uit te voeren. Die verbetermaatregelen moeten worden ingebed in het gehele systeem van het ziekenhuis. Derhalve moeten alle verschillende professionele beroepsgroepen en het management erbij betrokken zijn. Voor goede verbetermaatregelen is goed onderzoek nodig. Niet alleen waarom het deze keer is fout gegaan maar ook of dergelijke incidenten in MIP/VIM meldingen zijn voorgekomen, de lezer stelt dit terecht. Zo ontstaat er een bredere kijk op het gebeuren. Het hebben van aandacht voor de vraag: waarom er zoveel zaken die mis kunnen gaan, toch niet mis (Safety II) past in deze verbreding. Dit vergt echter tijd. Tijd die ontbreekt in het keurslijf waarin calamiteiten nu moeten worden onderzocht en afgehandeld. Dat leidt soms tot vluchtigheid, slechte verbetermaatregelen en incidentenpolitiek. Verbreding en verdieping van incidenten die daartoe aanleiding geven, kunnen een antidotum zijn voor deze incidentenpolitiek.
namens de auteurs,
Iwan Meynaar, intensivist, HagaZiekenhuis