Diagnostiek bij patiënten met licht traumatisch hoofdletsel

Op de Spoedeisende Hulp (SEH) zien we dagelijks patiënten met licht traumatisch hoofdletsel (LTH). Het aantal patiënten dat met traumatisch hoofdletsel de SEH bezoekt wordt geschat op circa 47.000 per jaar. Minder dan 10% van deze patiënten hebben traumatische intracraniële afwijkingen. Dit zijn meestal kleine contusiehaarden, traumatische subarachnoïdale bloedingen of schedelfracturen. De afwijkingen kunnen ook ernstiger zijn, zoals een subduraal of epiduraal hematoom, waarvoor soms een neurochirurgische ingreep nodig is.

Met CT-scans van de hersenen kunnen traumatische afwijkingen worden aangetoond of uitgesloten. Gezien de lage kans op traumatische intracraniële afwijkingen is een CT niet bij iedereen nodig. Om artsen te helpen bij het besluit welke patiënt een CT moet krijgen, zijn beslisregels en klinische richtlijnen ontwikkeld die het risico op intracraniële afwijkingen berekenen op basis van een aantal criteria.1-6 Het algemene doel van de beslisregels is om alle patiënten met ernstige afwijkingen te identificeren en onnodige CT-scans op de SEH te voorkomen.

Nationale richtlijn

In Nederland is sinds 2010 de multidisciplinaire richtlijn ‘Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd-hersenletsel’ in gebruik.7 Deze Nederlandse richtlijn is met name gebaseerd op de beslisregel CT in Head Injury Patients (CHIP) (tabel 1).3 De CHIP-beslisregel is in 2007 ontwikkeld in een prospectieve studie in 4 academische ziekenhuizen in Nederland. Deze beslisregel heeft als doel om onder patiënten met LTH degenen te identificeren die voor CT in aanmerking komen, zonder dat ernstige intracraniële afwijkingen over het hoofd worden gezien. Toepassing van de beslisregel kan het aantal CT-scans met 23 tot 30% reduceren ten opzichte van de situatie waarin alle patiënten met LHT gescand worden.3 Een externe validering van de CHIP-beslisregel heeft tot op heden niet plaatsgevonden. Dat is wel nodig om de generaliseerbaarheid van de regel te testen, dat wil zeggen: werkt de beslisregel ook naar behoren in een andere patiëntenpopulatie dan de oorspronkelijk onderzochte populatie?8

Tabel 1

Indicaties voor CT bij een volwassene met licht traumatisch hoofdletsel

Criteria ontleend aan de Nederlandse LTH-richtlijn en de CHIP-beslisregel3,7

De CHIP-beslisregel is gebaseerd op een multivariabel regressiemodel, waarvan de coëfficiënten voor het gebruik in de praktijk zijn vertaald naar ‘minor’ en ‘major’ criteria (zie tabel 1). Bepaalde criteria gaven interpretatieproblemen. Daarom is de Nederlandse richtlijn in 2017 uitgebreid met een addendum, waarin staat dat CT niet is geïndiceerd bij patiënten met minimaal triviaal letsel en zonder risicofactoren (zoals orale anticoagulantia); onder ‘minimaal letsel’ wordt een onderbroken val of stoten tegen een object verstaan. Daarnaast is de aanbeveling om wel een CT te maken bij patiënten die directe orale anticoagulantia (DOAC’s), clopidogrel of een combinatie van trombocytenaggregatieremmers gebruiken.9

Externe valideringsstudie

In de jaren 2015-2016 hebben wij met 9 SEH-afdelingen – 3 academische en 6 perifere ziekenhuizen – in Nederland een prospectieve externe valideringsstudie uitgevoerd.10 In 6 ziekenhuizen werd van alle patiënten die met LTH op de SEH kwamen informatie over risicofactoren verzameld. Daarnaast werd de uitkomst van de CT en een eventuele neurochirurgische ingreep genoteerd. Vervolgens hebben we de CHIP-beslisregel met 3 andere regels vergeleken: New Orleans Criteria (NOC), Canadian CT Head Rule (CCHR) en de veelgebruikte Engelse richtlijn voor hersenletsel (National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline for Head Injury).1,2,4 In de andere 3 ziekenhuizen werd alleen informatie verzameld van LTH-patiënten die een CT-scan hadden gekregen; deze resultaten bespreken we in dit artikel niet verder.

In 2 jaar tijd werden in 6 ziekenhuizen 4557 patiënten met LTH geïncludeerd. In totaal kregen 3742 patiënten (82%) een CT-scan. Bij 384 patiënten (8%) werd een traumatische intracraniële afwijking of schedelfractuur op de CT gezien. 74 van hen (2% van het totaal) hadden een ernstige afwijking, dat wil zeggen: een potentiële neurochirurgische afwijking, gedefinieerd als een afwijking die kan leiden tot een neurochirurgische ingreep of de dood, zoals een epiduraal hematoom, een subduraal hematoom of een impressiefractuur. In totaal ondergingen 18 patiënten (0,4%) een neurochirurgische ingreep binnen 30 dagen na het ongeluk. Voor de 815 patiënten die geen CT-scan hadden gekregen werd vervolgens de uitkomst van de CT geïmputeerd op basis van alle risicofactoren en uitkomsten van de patiënten met een CT. Volgens de imputatie zouden 23 van de 815 patiënten een traumatische afwijking op CT gehad hebben.

In tabel 2 zijn de resultaten van de 4 beslisregels te zien. De NOC heeft de hoogste sensitiviteit voor beide uitkomsten, wat betekent dat alle patiënten met een potentiële neurochirurgische afwijking (100%) en vrijwel alle patiënten met een traumatische afwijking (99%) worden gescand als de NOC wordt gebruikt. Daarentegen heeft de NOC een heel lage specificiteit (4%), wat inhoudt dat vrijwel alle patiënten met LTH die op de SEH komen, zouden worden gescand. De NICE-richtlijn daarentegen heeft de hoogste specificiteit (59% en 61% voor respectievelijk een potentieel neurochirurgische afwijking en een traumatische afwijking), maar mist veel meer afwijkingen (sensitiviteit respectievelijk 73% en 85%). De CHIP-beslisregel identificeert bijna alle patiënten met een afwijking (94% en 97%) en heeft een redelijk goede specificiteit (21% en 22%).

Tabel 2

Sensitiviteit en specificiteit van beslisregels voor CT bij patiënten met licht traumatisch hoofdletsel

De verschillende beslisregels vertonen onderling variatie in percentage onnodige CT-scans en het missen van traumatische afwijkingen op CT. De CHIP-beslisregel presteert in vergelijking met de andere beslisregels het beste, eerdere kosteneffectiviteitsstudies en ‘net benefit analyses’ in aanmerking genomen; bij enkele patiënten wordt wel een potentiële neurochirurgische afwijking gemist, maar toepassing van de beslisregel leidt wel tot een substantiële daling van CT-scans (21%) in vergelijking met het scannen van alle patiënten.

Huidige praktijk

In de dagelijkse praktijk merken we dat de oorzaken van LTH aan het veranderen zijn.11 We zien op de SEH minder patiënten met LHT door een verkeersongeluk en meer ouderen die zijn gevallen.12,13 Daarnaast komen in Nederland de laatste paar jaar steeds meer patiënten met LTH naar de SEH.13 Om lange wachttijden, hogere kosten van diagnostiek en overbevolking op de SEH terug te dringen, is een adequate richtlijn voor het maken van een CT bij patiënten met LTH nu belangrijker dan ooit. Daarbij is ook belangrijk dat de NHG-standaard ‘Hoofdtrauma’ beter gaat aansluiten op de multidisciplinaire richtlijn ‘Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd-hersenletsel’, aangezien de NHG-standaard een hogere drempel heeft voor verwijzing naar tweede lijn.

Veel artsen vinden het huidige beleid voor CT-scans te defensief en denken dat de richtlijn moet worden aangepast, zodat we minder patiënten hoeven te scannen. Sommige ziekenhuizen zien een toename van het aantal CT-scans sinds de invoering van de nieuwe richtlijn. Bij het analyseren hiervan moet onderscheid worden gemaakt tussen de effecten van de richtlijn zelf en van betere adherentie aan de richtlijn.

Toekomst

Onze externe validering toont aan dat een update van de CHIP-beslisregel nodig is. De uitdaging is om de sensitiviteit van de beslisregel voor potentiële neurochirurgische afwijkingen te verhogen in de richting van 100%, waarbij de specificiteit minstens even hoog moet blijven. Verder dienen ook de toegevoegde criteria uit het addendum van de Nederlandse richtlijn (minimaal triviaal letsel, gebruik van DOAC’s, clopidogrel of een combinatie trombocytenaggregatieremmers) te worden onderzocht. Momenteel werkt onze onderzoeksgroep aan de update van de CHIP-beslisregel en onderzoeken wij of de toegevoegde criteria uit het addendum de beslisregel verbeteren.

Tot slot hopen we dat een toekomstige herziening van de Nederlandse LTH-richtlijn leidt tot betere aansluiting op de NHG-standaard voor de eerste lijn. We verwachten dat de resultaten van onze externe valideringsstudie en de update van de CHIP-beslisregel kunnen bijdragen aan een doelmatige en in de praktijk goed bruikbare beslisregel.