Ongewenste medicalisering

Casus

Een vrouw komt op het spreekuur bij de huisarts met haar drie maanden oude zoontje. Hij is erg onrustig, met name na de voeding, en geeft ook wel eens een kleine hoeveelheid over. Hij huilt overdag veel en lijkt veel buikkrampen te hebben. Moeder is na 4 weken gestopt met borstvoeding, omdat hij moeilijk dronk. Nu krijgt hij flesvoeding. De huisarts legt uit dat het kind last heeft van ‘reflux’; teruglopend maagzuur. Hij schrijft daarom een sterk zuurremmend middel voor; een zogeheten protonpompremmer.

Onbegrepen huilgedrag diagnosticeren als pathologische reflux is een typisch voorbeeld van ongewenste medicalisering (zie ook het artikel van Bekhof elders in dit tijdschrift). De medische diagnose dient de klachten te verklaren en de deur te openen naar een behandeling, maar leidt in dit geval niet tot gezondheidswinst. Het is immers niet wetenschappelijk aangetoond dat baby’s minder huilen als ze protonpompremmers krijgen.1 Bovendien zijn er aanwijzingen dat verminderd maagzuur bij baby’s leidt tot een hoger risico op bacteriële infecties.2

In dit artikel bespreken we de verschillende vormen van ongewenste medicalisering, en de omvang en achtergrond ervan. We hebben hiervoor een literatuuronderzoek verricht met als zoektermen ‘medicalisering’ en verwante begrippen, zoals ‘overdiagnosis’ en ‘overtreatment’.

Wat is medicalisering?

Medicalisering betekent het uitbreiden van het medische domein, voortkomend uit wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen. Medicalisering heeft veel positieve bijdragen geleverd aan onze gezondheid met ontdekkingen van nieuwe ziekteconcepten en nieuwe vormen van diagnostiek en behandeling, die hebben geleid tot minder ziektelast. Er zit echter ook een keerzijde aan deze domeinuitbreiding, namelijk wanneer zij de gezondheid niet direct ten goede komt of zelfs benadeelt. Recent heeft de Gezondheidsraad op verzoek van de Minister van VWS de achtergronden van ongewenste medicalisering in kaart gebracht in het rapport ‘Maat houden met medisch handelen’.3

Medicalisering is naast een medisch biologisch fenomeen, ook een sociologisch fenomeen, waarin het ziektebewustzijn van burgers, de regulerende rol van de overheid en de belangen van de farmaceutische industrie een rol spelen. De discussie over de gevolgen van medicalisering kent een lange historie. Ivan Illich wees in zijn boek Medical Nemesis al op de gevaren van ongebreidelde uitbreiding van het medische domein en op de omvang van iatrogene schade.4 In de laatste jaren zijn de inzichten in de medische en economische gevolgen van medicalisering toegenomen en is een groeiend professioneel bewustzijn ontstaan van ‘too much medicine’.5-8 Namens de overheid heeft het Zorginstituut Nederland samen met medische professionals en zorgverzekeraars het programma ‘Zinnige zorg’ gelanceerd.9

Wanneer is medicalisering ongewenst?

Medicalisering komt in veel gedaantes voor: de introductie van nieuwe ziekteconcepten, het toepassen van nieuwe diagnostische tests of het verruimen van behandelindicaties. Er is internationaal veel discussie over de begripsomschrijving van ongewenste medicalisering.10,11 Volgens de Gezondheidsraad is er sprake van ongewenste medicalisering als de introductie van nieuwe medische interventies niet tot gezondheidswinst leidt.3 De grens tussen gewenst en ongewenst is echter moeilijk te bepalen. Dit komt deels doordat het begrip ‘gezondheidswinst’ veel vragen oproept. Bijvoorbeeld voor wie deze winst dan is; in wetenschappelijke richtlijnen en beleidstermen wordt gezondheidswinst meestal gepresenteerd als een populatiekenmerk, maar in de praktijk van de spreekkamer is de patiënt vooral geïnteresseerd in de meerwaarde voor het individu. En wie maakt de afweging tussen de voor- en nadelen: is gezondheidswinst een meetbaar begrip of bepaalt vooral de patiënt zelf of er sprake is van winst? En tegen welke prijs: wat zijn we in ons collectieve stelsel bereid te betalen voor die veronderstelde gezondheidswinst en welke ongewenste bijwerkingen zijn we bereid te accepteren?

Vormen van ongewenste medicalisering

Classificatie van ongewenste medicalisering is een uitdaging, omdat de verschillende vormen overlappen en meerdere mechanismen van toepassing kunnen zijn. In het rapport van de gezondheidsraad worden de volgende vijf vormen van ongewenste medicalisering onderscheiden.

Nieuwe ziekte Dit betreft het definiëren van nieuwe ziektes of het uitbreiden van bestaande ziekteclassificaties. Fysiologische verschijnselen die voorheen als normaal werden beschouwd, worden tot ziekte benoemd, vaak zonder dat er een effectieve oplossing voor het probleem is. Voorbeelden zijn de reeds genoemde ‘pathologische reflux’ bij zuigelingen en de medicalisering van de vrouwelijke fysiologie zoals de menstruatie (premenstrueel syndroom) en de overgang (menopausale klachten). Ook in de psychiatrie zijn bekende voorbeelden van deze vorm van medicalisering, zoals het diagnosticeren van rouw en verdriet als depressie, en de uitbreiding van de DSM V met diagnostische labels als ‘social anxiety disorder’.12

In andere gevallen worden bestaande ziekteconcepten aangepast omdat er een geneesmiddel voor gevonden is. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van sildenafil. Dit medicijn is oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van angina pectoris, maar is vervolgens op grond van de bij toeval gevonden bijwerking in de markt gezet als behandeling van impotentie. Later is omwille van marketing de indicatie verruimd tot ‘male sexual dysfunctioning’.

Indicatieverruiming Deze vorm van ongewenste medicalisering ligt ingewikkelder, omdat het gaat om het verruimen van ziektedefinities met als legitiem doel het vroegtijdig kunnen behandelen ter voorkoming van erger. Het verlagen van afkappunten voor een behandeling leidt er toe dat een groter deel van de populatie voor behandeling in aanmerking komt, maar ook dat het aantal mensen met bijwerkingen stijgt en de maatschappelijke winst van de behandeling daalt. De vraag is waar het optimale afkappunt ligt.13 Voorbeelden van deze vorm van medicalisering zijn het verlagen van behandelgrenzen voor hoge bloeddruk en hypercholesterolemie, het introduceren van het begrip ‘pre-diabetes’ en het verruimen van de definitie van chronisch nierfalen.14-16

Het aanpassen van indicatiestellingen is vaak een besluit van richtlijncommissies, na weging van beschikbaar wetenschappelijk bewijs. Uit een onderzoek in de VS bleek echter dat veel commissieleden financiële banden hadden met de farmaceutische industrie.17

Overtesten Van overtesten is sprake wanneer een test gebruikt wordt voor het opsporen van een ziekte waarvoor de test niet geschikt of niet gevalideerd is, of waarvan de therapeutische consequenties onduidelijk zijn. Het bekendste voorbeeld is het gebruik van de PSA-test voor de vroegtijdige opsporing van prostaatcarcinomen bij mannen zonder prostaatklachten. Deze test kan onvoldoende onderscheid maken tussen een hoog en een laag risico op kanker, maar een verhoogde PSA-waarde leidt vaak wel tot vervolgdiagnostiek. Als er dan toch prostaatkanker wordt gevonden, gaat het vaak om een vorm die niet tot grote gezondheidsproblemen zou leiden, maar die wel behandeld wordt, vaak met ongewenste gevolgen.

Ook van gezondheidschecks, zoals worden aangeboden door bijvoorbeeld het bedrijf Prescan, is de gezondheidswinst twijfelachtig. De opbrengst en neveneffecten zijn nooit systematisch wetenschappelijk geëvalueerd. Vaak is van de opgespoorde ‘afwijkingen’ onduidelijk of ze wel behandeld moeten worden, terwijl het grote aantal foutpositieve uitslagen wel leidt tot vervolgdiagnostiek en behandeling, met iatrogene risico’s en extra belasting van het zorgstelsel tot gevolg.

Overdiagnose Van overdiagnose is sprake als aan de hand van een diagnostische test een ziekte wordt vastgesteld die niet tot symptomen zou leiden, of waarvoor geen effectieve behandeling bestaat. De diagnose leidt dan niet tot gezondheidswinst. Een voorbeeld hiervan is de verfijning in de diagnostiek van longembolieën. Sinds de inzet van de pulmonaire angiografie met CT is de incidentie van longembolieën in de VS fors toegenomen, maar de mortaliteit van longembolieën is nauwelijks veranderd.18 Waarschijnlijk betreft de toegenomen incidentie vooral kleine embolieën, die geen behandeling behoeven. Een ander voorbeeld is de enorme toename van de incidentie van schildkliercarcinomen na de introductie van echografie van de hals als onderdeel van de jaarlijkse gezondheidscheck in Korea.19 Ook hier ging die stijging niet gepaard met een verandering in de mortaliteit, en gaat het waarschijnlijk om kleine tumoren die geen behandeling behoeven.

Overbehandeling Van overbehandeling is sprake als er van het behandelen van een ziekte geen gezondheidswinst te verwachten is, of wanneer deze behandeling ingrijpender is dan nodig. Voorbeelden hiervan zijn het voorschrijven van antibiotica bij virale infecties, van zware opiaten als pijnstilling of van antidepressiva bij lichte stemmingsstoornissen. Ook sommige chirurgische interventies zijn voorbeelden van overbehandeling, zoals het plaatsen van een heupprothese zonder dat daar volgens de richtlijnen een indicatie voor is, het verwijderen van neusamandelen bij kinderen of een artroscopische resectie bij lichte meniscusklachten.

Er is veel overlap tussen de verschillende vormen van ongewenste medicalisering. Indicatieverruiming leidt tot overdiagnose als er geen of marginale gezondheidswinst tegenover staat. Wanneer overdiagnose wordt gevolgd door behandeling is dat overbehandeling. Sommige onderzoekers geven er de voorkeur aan om alle vormen te reduceren tot overdiagnose, omdat ze deze als de meest essentiële vorm zien.10

Omvang van het probleem

Over de exacte omvang van ongewenste medicalisering is nog weinig bekend. Dat komt vooral omdat de grens zo moeilijk te bepalen is. In verschillende internationale onderzoeken is getracht de beschikbare gegevens in kaart te brengen. Uit de resultaten van deze onderzoeken bleek dat een derde van de astmadiagnoses onterecht is en dat tot twee derde van de gebruikers van astmamedicatie deze medicatie mogelijk niet nodig heeft.20 Er is naar schatting sprake van overdiagnose bij meer dan 60% van de diagnoses ‘prostaatkanker’, bij 25% van de diagnoses ‘longkanker’ en bij 30% van de diagnoses ‘borstkanker’ die zijn gesteld na screening.20 Volgens afkappunten uit vigerende richtlijnen zou bij 10% van de ouderen sprake zijn van chronische nierschade en bij 18% van de zwangeren van zwangerschapsdiabetes.20

Internationale vergelijkingen laten grote verschillen zien in het overmatig gebruik van medische voorzieningen.21 Voor de VS wordt geschat dat 6-29% van de zorgkosten samenhangt met overmatig gebruik van medische voorzieningen. In een systematisch literatuuronderzoek werden veelvoorkomende vormen van overdiagnose en overbehandeling geïdentificeerd, zoals testosteronsuppletie bij mannen, bloedtransfusie bij laag-risicopatiënten, het niet-geïndiceerd voorschrijven van antibiotica en overdiagnose van longembolieën.22 Er is ook sprake van forse geografische praktijkvariatie in de frequentie van chirurgische verrichtingen. De kans op ingrepen als een heupvervanging, cardiale bypass of prostatectomie bleek een factor 4-5 te verschillen tussen ziekenhuizen in de VS, wat vooral verklaard wordt door verschillen in indicatiestelling tussen professionals.23 Het Zorginstituut Nederland bracht overdiagnose en overbehandeling in kaart voor verschillende aandoeningen.24 Uit het verbetersignalement ‘Pijn op de borst’ blijkt dat – op basis van vigerende richtlijnen – naar schatting 38% van de longfoto’s en 48% van de cardiale echografieën bij patiënten met pijn op de borst niet geïndiceerd is, net zoals 31% van de coronaire angiografieën. Van de patiënten met angineuze klachten wordt 36-63% mogelijk ten onrechte primair geopereerd aan de kransslagader. De totale kosten die jaarlijks te vermijden zijn in de zorg van patiënten met pijn op de borst bedragen ruim 170 miljoen euro.

Bijdrage aan ongewenste medicalisering

Medicalisering is een maatschappelijk fenomeen, waarin de medische professie een centrale rol heeft, maar waaraan ook de patiënt, de farmaceutische industrie en de overheid bijdragen.20,25

Patiënten zijn in toenemende mate ongerust iets onder de leden te hebben. Die angst wordt vaak gevoed door aandacht en reclame in de populaire media en uitwisseling via sociale media. Risico’s – hoe laag ook – worden niet geaccepteerd. Anderzijds scheppen de media een beeld van maakbare gezondheid en van irrationele medische mogelijkheden. Dat alles leidt tot een toenemende vraag naar medische diagnostiek en behandeling.

De medische en farmaceutische industrieën spelen een belangrijke rol in de medicalisering. Ze zijn onmisbaar voor innovaties in het medische zorgaanbod, maar worden ook gedreven door een aandeelhoudersbelang van winstmaximalisatie. Dat leidt bij de inzet van de nieuwe tests of medicijnen vaak tot vormen van ongewenste medicalisering.

De overheid stelt de beleidskaders voor de zorg via wet- en regelgeving. In dat beleid zitten veel prikkels die ongewenst zorggebruik bevorderen. Zo is de financiering van de zorg gebaseerd op prestatiebekostiging en betekent meer doen ook meer inkomsten. Sturing via de zorgverzekeraars gebeurt nog te veel op kwantiteit en te weinig op kwaliteit. De regelgeving op het gebied van toelaten van diagnostische tests is beperkt; in tegenstelling tot geneesmiddelen kan een nieuwe test betrekkelijk eenvoudig op de markt worden gezet. Ten slotte is er nog veel te winnen op het gebied van gezondheidsinformatievoorziening. Betrouwbare informatiebronnen maken het voor de patiënt eenvoudiger om de juiste keuzes te maken.

Medische professionals hebben een centrale, uitvoerende rol in de ongewenste medicalisering, omdat ze snel geneigd zijn te behandelen. Zowel in hun opleiding als in hun beroepspraktijk is er overmatig veel aandacht voor ‘doen’, ook als ‘afwachten’ een optie is. Ook het financieringssysteem is gericht op behandelen; voor een gesprek en uitleg wordt niet extra betaald. In richtlijnen wordt, bij het ontbreken van bewijs, vaak onvoldoende duidelijk gemaakt hoe weinig aanbevelingen van experts onderbouwd zijn en hoezeer deze bepaald worden door de leden van de richtlijncommissie.

Tot slot

De toegenomen aandacht voor ongewenste medicalisering heeft geleid tot een scala aan professionele en overheidsinitiatieven om ongewenste medicalisering tegen te gaan.9,26,27 De mechanismen achter medicalisering zijn echter hardnekkig en het zorgsysteem blijkt niet eenvoudig te veranderen. De grootste winst lijkt voorlopig te zijn dat steeds meer dokters kritisch naar hun eigen handelen kijken. Ouders van huilbaby’s zijn gebaat bij een goed gesprek en niet bij een snel recept voor een niet-geïndiceerd en mogelijk zelfs schadelijk geneesmiddel.