Bimaxillaire osteotomie bij obstructieve slaapapneu

Inleiding

Obstructieve slaapapneu (OSA) is een aandoening die de laatste jaren steeds meer aandacht krijgt. Risicofactoren voor OSA zijn onder meer obesitas, mannelijk geslacht, oudere leeftijd, maar ook anatomische craniofaciale afwijkingen. De diagnose ‘OSA’ wordt gesteld met behulp van polysomnografie of polygrafie, waarmee de apneu-hypopneu-index (AHI) kan worden berekend. Voor patiënten met klachten en een AHI > 30/h is continue positievedrukbeademing (CPAP) gedurende de nacht de standaardbehandeling. Het komt regelmatig voor dat patiënten intolerant zijn voor deze behandeling, bijvoorbeeld omdat zij het masker of de luchtdruk niet verdragen, of dat patiënten niet levenslang met CPAP behandeld willen worden.

Een bimaxillaire osteotomie kan bij deze patiënten uitkomst bieden. Tijdens deze chirurgische behandeling worden de maxilla en mandibula, die samen het bimaxillaire complex vormen, naar voren verplaatst. Hierdoor wordt meer ruimte in de mond- en keelholte gecreëerd en wordt getracht te voorkomen dat de luchtweg dichtvalt tijdens slaap. In de literatuur wordt beschreven dat bimaxillaire osteotomie leidt tot een aanzienlijke daling van de AHI bij circa 85% van de patiënten en dat genezing van OSA optreedt bij ongeveer 40% van de patiënten.1-3 Deze percentages lijken weinig te verschillen met die van CPAP.4

Indicatie en overwegingen

De meest voorkomende indicatie voor een bimaxillaire osteotomie is de chirurgische correctie van een terugliggende onderkaak (retrognathie) en een terugliggende bovenkaak (retromaxillie), met bijbehorende malocclusie. Retrognathie is te herkennen doordat, als de patiënt rechtuit kijkt, de kin achter de verticale lijn ligt die vanuit het ‘subnasale’ punt (de overgang van het filtrum naar de neus) naar beneden kan worden getrokken (figuur 1a). Ook kunnen de boventanden > 2 mm vóór de ondertanden staan (overbeet). Retromaxillie kan herkend worden doordat de neus-liphoek vergroot is (figuur 1b), doordat de bovenlip verder naar achter staat dan de onderlip (omgekeerde liptrap) of doordat de ondertanden vóór de boventanden staan (omgekeerde beet).

Patiënten bij wie retrognathie of retromaxillie vermoed wordt, verdienen een beoordeling door de MKA-chirurg.

Figuur 1

Retrognathie en retromaxillie

OSA is in toenemende mate een indicatie voor een bimaxillaire osteotomie. Deze vorm van therapie zou overwogen kunnen worden bij patiënten bij wie die luchtweg gecompromitteerd is door hun craniofaciale bouw. Patiënten met een uitgesproken malocclusie, retrognathie of bimaxillaire retrusie komen primair voor deze ingreep in aanmerking.5 Het bimaxillaire complex wordt hierbij doorgaans 10 mm naar ventraal geplaatst om de luchtweg te vergroten. Factoren die samengaan met een hogere kans op chirurgisch succes of genezing na een bimaxillaire osteotomie zijn: jongere leeftijd, lagere preoperatieve AHI, lagere BMI, geringere nekomtrek en een grotere mate van verplaatsing van de bovenkaak.1,2,6

Momenteel wordt een bimaxillaire osteotomie bij patiënten met OSA doorgaans pas overwogen nadat conservatieve behandelopties zijn geprobeerd. Deze conservatieve behandelopties en de plaats van bimaxillaire osteotomie in de behandeling van OSA zijn weergegeven in tabel 1.

Tabel 1

Behandelopties bij patiënten met obstructieve slaapapneu

Chirurgische techniek

Patiënten worden in principe door een orthodontist voorbereid om een goede postoperatieve tandstand te verkrijgen en een optimale voorwaartse beweging te waarborgen.7 Vervolgens worden ‘cone-beam’-CT-scans en gebitsmodellen vervaardigd. Hiermee wordt met behulp van gespecialiseerde 3D-software een digitale, virtuele operatie met een profielsimulatie uitgevoerd.8

Een bimaxillaire osteotomie wordt verricht volgens een gestandaardiseerde techniek. Via een intra-orale benadering wordt de bovenkaak losgemaakt middels een Le Fort I-osteotomie en de onderkaak middels een bilaterale sagittale splijtingosteotomie, waarna deze in de juiste positie naar voren worden vastgezet (figuur 2).

Figuur 2

Bimaxillaire osteotomie

Postoperatief kunnen patiënten ter observatie een nacht opgenomen worden op de afdeling Medium Care of Intensive Care, waarna in principe nog 2-3 nachten op de verpleegafdeling volgen. Na een periode van 4-6 weken met zachte voeding zal de positie van de tanden en kiezen geperfectioneerd worden tijdens een orthodontische nabehandeling. Na 3 weken kunnen patiënten doorgaans weer aan het werk.

Methode

Wij voerden een retrospectieve patiëntenserie uit van patiënten met OSA die in de afgelopen 4 jaar in het Amphia Ziekenhuis te Breda een bimaxillaire osteotomie ondergingen. De primaire uitkomstmaten waren de postoperatieve AHI, de afname van de klachten en het succes van de operatie. Voor het bepalen van het succes van de operatie werden de patiënten ingedeeld in een van de volgende categorieën: (a) ‘genezing’ (AHI < 5/h); (b) ‘fysiologisch succes’ (> 50% reductie van de AHI en AHI < 20/h); (c) ‘functioneel succes’ (AHI < 20/h en geen klachten); en (d) ‘geen succes’. Bij de effectschattingen van de primaire uitkomstmaten werd een 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) berekend. Secundaire uitkomstmaten waren de noodzaak van aanvullende behandeling, de inhoud van de luchtweg, de waardering van de patiënt van het gelaat, hypesthesie van de onderlip en de noodzaak van het verwijderen van osteosynthesemateriaal.

Resultaten

In de afgelopen 4 jaar ondergingen 22 patiënten met OSA een bimaxillaire osteotomie in het Amphia Ziekenhuis te Breda. 4 patiënten werden geëxcludeerd wegens onvolledige gegevens of afwezigheid van de 3D-planning. Zodoende hebben wij de gegevens van 18 patiënten nader geanalyseerd. Tabel 2 geeft de preoperatieve kenmerken van deze patiënten weer.

Tabel 2

Preoperatieve kenmerken van patiënten met obstructieve slaapapneu die een bimaxillaire osteotomie ondergaan hebben

Alle patiënten werden besproken in de multidisciplinaire OSA-werkgroep en in gezamenlijk overleg werd besloten tot een bimaxillaire osteotomie. Bij 17 van de 18 patiënten werd het bimaxillaire complex minimaal 10 mm naar ventraal geplaatst en bij 1 patiënt werd peroperatief onvoldoende ventrale verplaatsing bereikt van de maxilla wegens recidiverende asystolie en bradycardie bij verdere ventrale verplaatsing. Bij 1 patiënt werd geen postoperatief slaaponderzoek verricht, omdat deze patiënt op lange reisafstand van het ziekenhuis woonde, slechts een preoperatieve AHI van 12/h had en postoperatief geen klachten had. Van deze patiënt is daarom geen postoperatieve AHI bekend. Bij 9 patiënten werd de ingreep uitgevoerd zonder orthodontische voor- en nabehandeling. Tabel 3 toont de primaire en secundaire uitkomsten van de bimaxillaire osteotomie in onze patiëntenserie.

Tabel 3

Uitkomsten na een bimaxillaire osteotomie als behandeling van obstructieve slaapapneu

Er was sprake van volledige genezing bij 4 patiënten (23,5%; 95%-BI: 1-46) en van een fysiologisch succesvolle behandeling bij 9 patiënten (52,9%; 95%-BI: 26-79). 4 patiënten hadden een preoperatieve AHI van < 20/h. Deze 4 patiënten zijn aanvankelijk ingestuurd voor een malocclusie door de orthodontist, maar bleken ook klachten van slaperigheid te hebben. Van 1 van deze patiënten was geen postoperatieve AHI bekend. Bij de overige 3 van deze patiënten was na de bimaxillaire osteotomie de AHI < 20/h en was geen sprake meer van subjectieve slaperigheidsklachten. Dit hebben wij geïnterpreteerd als functioneel succes (17,6%; 95%-BI: 0-38). Bij 1 patiënt (5,9%; 95%-BI: 0-18) was weliswaar sprake van > 50% reductie van de AHI, maar bleef de AHI > 20/h. Zodoende is deze operatie niet geduid als succesvol.

Nabehandeling

Bij patiënten met een AHI > 5/h na een bimaxillaire osteotomie kan soms aanvullende behandeling geïndiceerd zijn. Bij 1 patiënt verbeterde de AHI aanvankelijk na de bimaxillaire osteotomie (AHI van 27/h preoperatief naar 12/h postoperatief), maar recidiveerden de slaperigheidsklachten 2 jaar na de operatie. Deze patiënt werd verwezen voor nader onderzoek naar een neurologische oorzaak van de slaperigheid, die zich nadien openbaarde als bijdragende factor. Deze patiënt wordt momenteel nabehandeld met CPAP. 2 patiënten met een AHI > 17/h na de operatie worden eveneens nog nabehandeld met CPAP. Een andere patiënt werd succesvol nabehandeld met een slaappositietrainer.

Beschouwing

De huidige literatuur laat zien dat bimaxillaire osteotomie een succesvolle ingreep is.3,6 Bij 94,1% van de patiënten in onze patiëntenserie verbeterden de klachten en werd een AHI < 20/h behaald. Door deze daling van de AHI is een gezondheidswinst te verwachten. Tevens zijn eventuele overgebleven klachten wellicht makkelijker onder controle te krijgen met behulp van conservatieve therapieën, zoals een slaappositietrainer, een mandibulair repositieapparaat (MRA) of lagere drukken bij behandeling met CPAP. Meer onderzoek is nodig om deze resultaten te staven en de exacte gezondheidswinst van bimaxillaire osteotomie bij verschillende patiëntengroepen met OSA vast te stellen, mede gezien de afwezigheid van een controlegroep in deze studie.

Herkennen van retrognathie

In Nederland komt retrognathie relatief veel voor (prevalentie: 28%).9 Voor een succesvolle en doelmatige behandeling van OSA is het van belang dat huisartsen, longartsen, somnologen, neurologen en kno-artsen patiënten met retrognathie kunnen herkennen. Patiënten met OSA én retrognathie zouden mogelijk eerder in aanmerking kunnen komen voor een bimaxillaire osteotomie. Bij deze patiënten wordt dan niet alleen de OSA behandeld, maar kan tevens een verbetering van de kaakfunctie, de beet (occlusie) en de esthetiek worden bewerkstelligd.10 Figuur 3 toont een voorbeeld van het effect van een bimaxillaire osteotomie op het profiel van de patiënt.

Figuur 3

 

Voorlichting en complicaties

Patiënten dienen door de MKA-chirurg goed voorgelicht te worden over de mogelijke veranderingen van het gelaat. Hierbij is de 3D-planning zeer behulpzaam, omdat de patiënt het te verwachten gelaat preoperatief kan zien. Dit zou kunnen leiden tot een makkelijkere acceptatie van het nieuwe gezicht. Daarnaast moeten patiënten worden voorgelicht over eventuele complicaties. Mogelijke complicaties op de korte termijn na een bimaxillaire osteotomie zijn onder andere een lokale infectie, een nabloeding en een ongewenst splijtpatroon van de onderkaak. Deze complicaties zijn doorgaans op te lossen. Mogelijke complicaties op de lange termijn zijn de noodzaak tot het verwijderen van osteosynthesemateriaal (17%), een postoperatieve occlusiestoornis (7%) of persisterende paresthesie van met name de onderlip (15-28%).4,6,11,12

Bij welke patiënten?

De exacte positie van bimaxillaire osteotomie als behandeling van OSA is afhankelijk van de patiënt. Zowel in onze patiëntenserie, als in de literatuur laat bimaxillaire osteotomie als behandeling van OSA relatief goede resultaten zien. Voor patiënten met ernstige OSA die CPAP of een MRA niet tolereren kan een bimaxillaire osteotomie een goed alternatief zijn. Desalniettemin zou een gerandomiseerde, prospectieve studie met een controlegroep nodig zijn om de verschillende behandelopties daadwerkelijk goed met elkaar te kunnen vergelijken. De effectiviteit van een bimaxillaire osteotomie bij OSA-patiënten met retrognathie en retromaxillie zou in een dergelijke onderzoeksetting apart kunnen worden onderzocht, omdat deze patiënten met een pre-existente afwijkende stand van de kaken wellicht meer baat zouden kunnen hebben bij een bimaxillaire osteotomie.

Conclusie

Bimaxillaire osteotomie wordt momenteel nog vaak als laatste behandeloptie voor patiënten met obstructieve slaapapneu gezien. Zelfs bij deze complexe patiënten zijn de resultaten relatief goed. Bij meer dan 90% van onze patiënten leidde een bimaxillaire osteotomie tot een verbetering van de klachten en een AHI < 20/h. Bij ruim een vijfde van de patiënten was de OSA genezen na de ingreep.

Pre-existente standsafwijkingen van de onder- en bovenkaak (resp. retrognathie en retromaxillie) kunnen op zichzelf een indicatie zijn voor een bimaxillaire osteotomie. Patiënten met OSA én retrognathie of bimaxillaire retrusie dienen in het bijzonder herkend te worden door artsen, zodat bij deze patiënten een bimaxillaire osteotomie overwogen kan worden.