Obstructieve slaapapneu

Casus

Een 54-jarige vrouw met hypertensie in de voorgeschiedenis bezoekt de slaappoli, omdat haar partner de laatste tijd snurken en ademstops bij haar had opgemerkt. Ze heeft zelf het gevoel dat ze niet goed uitrust, terwijl ze wel 8 uur achtereen slaapt. Overdag heeft ze concentratieproblemen op haar werk en ’s avonds valt ze soms voor de tv in slaap op de bank. Ze heeft een BMI van 29. Bij inspectie van de keel ziet u geen bijzonderheden. Polysomnografisch onderzoek toont een apneu-hypopneu-index (AHI) van 16/h. Na informatie over de verschillende behandelmogelijkheden kiest u samen met patiënte voor een behandeling met een mandibulair repositieapparaat. Bij een slaaponderzoek ter controle enkele maanden later is de AHI gedaald naar 4/h. Patiënte voelt zich overdag fitter en bezoekt nu tweemaal per week de sportschool.

Obstructieve slaapapneu (OSA) is een conditie die wordt gekenmerkt door herhaaldelijke, complete of gedeeltelijke obstructie van de bovenste luchtweg tijdens slaap. Dit leidt onder meer tot daling van de zuurstofsaturatie en tot slaapfragmentatie. Afhankelijk van de ernst van OSA kunnen symptomen of comorbiditeit ontstaan, zoals slaperigheid overdag of hypertensie. Dit artikel geeft een overzicht van de recente inzichten en ontwikkelingen en is in lijn met de nieuwe landelijke OSA-richtlijn.1 Onze zoekstrategie bij het literatuuronderzoek staat in het supplement bij dit artikel.

Mechanisme van OSA

Door ontspanning van orofaryngeale spieren tijdens de slaap valt de bovenste luchtweg samen waardoor een complete (apneu) of gedeeltelijke (hypopneu) ademstop optreedt, vaak gevolgd door een saturatiedaling. De hierop volgende wekreactie (arousal) zorgt voor slaapfragmentatie en onvoldoende diepe slaap. Daarnaast kunnen andere secundaire fenomenen optreden, zoals schommelingen van de intrathoracale druk, de bloeddruk en het hartritme, en hypercapnie. De neurologische, cardiovasculaire en metabole effecten van OSA verlopen waarschijnlijk via deze secundaire fenomenen.2 Bij de toegenomen collapsneiging van de bovenste luchtweg van OSA-patiënten spelen anatomische factoren een rol, zoals retrognathie, vergrote tonsillen en overgewicht. Bij relatief kortdurende apneus en een geringe saturatiedaling kan een lage arousaldrempel toch leiden tot een hoge mate van slaapfragmentatie. De relatieve bijdrage van deze verschillende factoren varieert per persoon.3

Veranderende OSA-parameters

Om volgens de internationale classificatie de diagnose ‘OSA’ te kunnen stellen, moet er sprake zijn van symptomen (bijvoorbeeld slaperigheid overdag, snurken of ademstops) of gerelateerde comorbiditeit (bijvoorbeeld hypertensie, diabetes mellitus type 2 of stemmingsstoornissen) in combinatie met een AHI ≥ 5/h. Bij een AHI ≥ 15/h kan de diagnose ‘OSA’ ook gesteld worden in afwezigheid van symptomen of comorbiditeit.4

De AHI is het gemiddelde aantal apneus en hypopneus per uur slaap en zegt dus iets over de frequentie van het aantal ademhalingsevents, maar niet over de duur of diepte van de zuurstofsaturatiedalingen. Het is opvallend hoeveel waarde wordt toegekend aan de AHI in de definitie van OSA, maar ook bij classificatie van de ernst van OSA. De op de AHI gebaseerde indeling van de ernst van OSA (licht: AHI 5-14/h; matig: AHI 15-30/h; en ernstig: AHI > 30/h) is een consensus uit 1999 en is niet op onderzoek gebaseerd.5 Er is geen duidelijk verband tussen de hoogte van de AHI en de ernst van de symptomen.6 Er zijn patiënten met een relatief lage AHI die invaliderende symptomen hebben, maar ook patiënten met een relatief hoge AHI zonder klachten. Er is wel een verband tussen de hoogte van de AHI en de ernst van cardiovasculaire comorbiditeit, maar deze relatie lijkt sterker voor andere OSA-parameters dan voor de AHI.7,8

De laatste jaren wordt daarom steeds meer gekeken naar andere parameters om de ernst van OSA te beschrijven, zoals de mate van hypoxemie en de ernst van de symptomen en comorbiditeit. Er is nog geen klinisch bruikbare ernstclassificatie op basis van hypoxemie ontwikkeld. Voorlopig is het voor de individuele patiënt van belang OSA te omschrijven met zowel de AHI als de zuurstofdesaturatie-index, de symptomen en de comorbiditeit.1

OSA en OSAS, hoe zit dat nou?

In de praktijk worden de begrippen ‘OSA’ en ‘OSAS’ (obstructieve-slaapapneusyndroom) vaak door elkaar gebruikt. De aan OSA gerelateerde symptomen en comorbiditeit komen veel voor in de algemene populatie. Het samen vóórkomen van een verhoogde AHI en deze klachten kan op toeval berusten. Pas wanneer de klachten reageren op behandeling van de slaapapneu, kan een oorzakelijke relatie aangenomen worden tussen de aandoening en de klachten, en wordt voldaan aan de definitie van OSAS.

Bij patiënten met klachten en apneus bij wie de klachten niet verbeteren ondanks adequate therapie, moet gezocht worden naar een andere oorzaak van de klachten. Wanneer de klachten verklaard worden door een andere oorzaak spreken we van ‘toevallig geassocieerde OSA’. Wanneer de klachten van een patiënt niet op een andere manier verklaard kunnen worden, maar de behandeling onvoldoende fysiologisch of symptomatisch effect heeft, spreken we respectievelijk van ‘OSA met therapie-werkzaamheidsfalen’ of ‘OSA met therapie-symptoomfalen’ (tabel 1).1

Tabel 1

Kenmerken van verschillende vormen van obstructieve slaapapneu

Hoe vaak komt OSA(S) voor?

Cijfers van het vóórkomen van OSA in de algemene populatie zijn sterk afhankelijk van de gebruikte definitie van OSA. In een recente systematische review werd de prevalentie van OSA in de algemene populatie onderzocht. Afhankelijk van de gebruikte meetmethode, scoringscriteria en gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie was de prevalentie van patiënten met een AHI ≥ 15/h 6-37%.9 Met dergelijke hoge prevalentiecijfers van OSA op basis van de AHI in de algemene populatie is de vraag of de momenteel gebruikte definitie van OSA klinisch relevant is.

Er zijn geen prevalentiestudies gedaan waarin het effect van behandeling op de klachten van OSA – en daarmee een eventueel causaal verband tussen de aandoening en de klachten – wordt meegenomen; de prevalentie van OSAS in de algemene bevolking is dus onbekend.

De prevalentie van OSA is afhankelijk van leeftijd en geslacht. OSA komt relatief weinig voor bij premenopauzale vrouwen. Met het toenemen van de leeftijd neemt zowel bij mannen als bij vrouwen de AHI toe.9,10 Ook met het stijgen van de BMI neemt de AHI toe: 40% van de patiënten die op de wachtlijst staan voor bariatrische chirurgie heeft ernstige OSA (AHI > 30/h).11

Wanneer moet je aan OSA denken?

Overmatige slaperigheid overdag is de vaakst gerapporteerde klacht bij OSA.1 Daarnaast klagen patiënten of hun partners over snurken, ademstops, wakker worden met een verstikkingsgevoel of benauwdheid, in- en doorslaapproblemen, niet-verkwikkende slaap en ochtendhoofdpijn.3 Tabel 2 toont de mogelijke klachten en comorbiditeit bij OSA zoals genoemd in de 3e editie van de ‘International classification of sleep disorders’.4

Tabel 2

Klachten en comorbiditeit bij obstructieve slaapapneu*

20% van de snurkers en 40% van de snurkers met overmatige slaperigheid lijdt aan OSA; omgekeerd kunnen ook personen die nauwelijks snurken ernstige OSA hebben.2 Patiënten met OSA hebben vaak cognitieve klachten in de vorm van problemen met concentratie, geheugen en executieve functies. Bij neuropsychologische tests zijn deze klachten meestal te herleiden tot een aandachtstoornis.12 Het frequent voorkomen van een aandachtstoornis bij patiënten met OSA verklaart waarschijnlijk ook het hogere risico op verkeersongevallen.13

Er zijn daarnaast aan OSA gerelateerde symptomen en aandoeningen waarvan verondersteld wordt dat deze het gevolg zijn van de systemische effecten van OSA, zoals moeilijk behandelbare hypertensie, polycytemie, frequente nachtelijke mictie, burn-out, stemmingsstoornissen en glaucoom.14-16

Niet alleen bij een man van middelbare leeftijd met overgewicht moet aan OSA als oorzaak van zijn klachten gedacht worden, ook kinderen en vrouwen zonder overgewicht kunnen OSA krijgen. Let daarom ook op andere anatomische factoren, zoals retrognathie en vergrote tonsillen.17

Diagnostiek

Polysomnografie en polygrafie

Voor het registreren van ademhalingsevents tijdens de nachtelijke slaap is polysomnografie (PSG) de gouden standaard. PSG is een onderzoeksmethode waarbij tijdens de slaap verschillende variabelen gemeten worden: hersenactiviteit, oogbewegingen, spieractiviteit, ademhaling, zuurstofsaturatie, lichaamspositie en hartslag. Met PSG is het mogelijk om de ademhalingsevents te relateren aan de slaapstadia en de lichaamspositie en om de gevolgen van apneus en hypopneus op de slaapcontinuïteit, zuurstofsaturatie en hartfrequentie nauwkeurig in kaart te brengen.

Bij polygrafie (PG) worden alleen de ademhaling, zuurstofsaturatie, hartslag en lichaamspositie gemeten. PG is daarmee makkelijker beschikbaar en goedkoper dan PSG. PG is een goede optie voor patiënten met een hoge voorafkans op OSA. Bij patiënten bij wie een andere slaapstoornis of ernstige insomnie wordt vermoed, of bij wie het sterke klinische vermoeden van OSA niet met PG bevestigd wordt, is er een indicatie om PSG te verrichten.18

‘Drug-induced sleep endoscopy’

Nadat de diagnose ‘OSA’ gesteld is kan endoscopie van de bovenste luchtweg onder sedatie verricht worden. Daarmee wordt het obstructiepatroon van de bovenste luchtweg in slaap nagebootst. ‘Drug-induced sleep endoscopy’ (DISE) wordt toegepast bij patiënten met OSA bij wie een andere behandeling dan continue positievedrukbeademing (CPAP) overwogen wordt, zoals een chirurgische behandeling. DISE wordt ook toegepast voor het voorspellen van de kans van slagen van de behandeling met een mandibulair repositieapparaat (MRA), hoewel de literatuur niet eenduidig is over de betrouwbaarheid hiervan.19

Behandeling

Het aantal behandelopties voor patiënten met OSA neemt toe. De behandelkeuze wordt gebaseerd op de OSA-parameters en de voorkeuren van de patiënt. De behandeldoelen zijn: (a) het verbeteren van de symptomen overdag en de slaapkwaliteit; en (b) het reduceren van het cardiovasculaire risico. Ondanks de eerder beschreven beperkte waarde van de AHI als maat voor de ernst van OSA, wordt deze parameter wel gebruikt om het fysiologische effect van de behandeling te monitoren.

Leefstijlverandering en gewichtsreductie

Alcoholgebruik, voornamelijk rond bedtijd, kan OSA uitlokken of verergeren. Alcoholgebruik vermindert de activiteit van de tongspier, waardoor de bovenste luchtweg makkelijker collabeert en apneus kunnen ontstaan. Ook sedativa en pijnstillers op basis van morfinederivaten kunnen apneus veroorzaken of verergeren.2

Gewichtsreductie moet bij patiënten met overgewicht en OSA altijd geadviseerd worden en bariatrische chirurgie moet altijd overwogen worden bij patiënten met ernstig overgewicht en OSA. Bij de meeste patiënten draagt gewichtsverlies wel bij aan het verbeteren van OSA, maar geneest het de aandoening niet. Naast het streven naar gewichtsverlies moet een andere behandeling van OSA patiënten dus niet onthouden worden.14

Continue positievedrukbeademing

Nachtelijke, nasale continue positievedrukbeademing (CPAP) zorgt ervoor dat de bovenste luchtweg tijdens de slaap doorgankelijk blijft. CPAP is de effectiefste therapie voor het verlagen van de AHI en voor het verbeteren van slaperigheid overdag en de kwaliteit van leven.20 Therapietrouw is afhankelijk van hoe goed patiënten CPAP verdragen, maar ook van de mate waarin de symptomen verbeteren. 46-83% van de patiënten is onvoldoende therapietrouw.14 Adequate voorlichting over de diagnose en het belang van de behandeling kan de therapietrouw verhogen. Dit geldt ook voor intensieve begeleiding in de eerste behandelweken, waardoor bijwerkingen vroegtijdig herkend en verholpen kunnen worden door bijvoorbeeld aanpassingen aan het masker of de drukinstellingen. Figuur 1 toont een voorbeeld van iemand die een CPAP-masker draagt.

Figuur 1

Masker voor continue positievedrukbeademing

Wanneer ondanks adequate therapie de symptomen niet verbeteren (symptoomfalen), wanneer CPAP onvoldoende fysiologisch effect heeft (werkzaamheidsfalen) of wanneer er sprake is van therapieontrouw, dient eerst de diagnose ‘OSA’ heroverwogen te worden, voordat overgegaan wordt tot een andere behandeling. Bij aanhoudende slaperigheid overdag moet een andere of comorbide slaapstoornis, zoals rustelozebenensyndroom, psychofysiologische insomnie, gedragsmatige hypersomnie of narcolepsie, overwogen en – indien aanwezig – behandeld worden.1

Mandibulair repositieapparaat

Een MRA is een mondbeugel die ’s nachts de onderkaak naar voren houdt, waardoor meer ruimte in de farynx wordt gecreëerd (figuur 2). Een MRA is geschikt voor patiënten met lichte of matige OSA en kan worden overwogen bij patiënten die CPAP niet verdragen. Het is geen eerstekeusbehandeling voor ernstige OSA, in het bijzonder niet bij patiënten met overgewicht.14 Behandeling met een MRA is minder effectief in het verlagen van de AHI dan behandeling met CPAP, maar de therapietrouw is hoger.21

Figuur 2

Werking van een mandibulair repositieapparaat

In een recente meta-analyse van klinische trials naar CPAP en MRA was de gemiddelde AHI na behandeling met CPAP 25,4/h (95%-BI: -30,7- -20,1) lager dan na therapie gericht op het aanpassen van de leefstijl.22 Dit effect was groter bij patiënten die initieel een hogere AHI hadden. Na behandeling met een MRA was de gemiddelde AHI 9,3/h (95%-BI: -12,3- -6,3) lager dan na leefstijlinterventies. Wanneer het behandeleffect van CPAP direct met dat van een MRA vergeleken werd, was de gemiddelde AHI na behandeling met CPAP 7,0/h (95%-BI: -8,7- -5,4) lager dan na behandeling met een MRA.

Positietherapie

Bij positieafhankelijke OSA doen de ademhalingsevents zich voornamelijk voor in rugligging. Het voorkómen van rugligging is dan een effectieve behandeling. Vroeger werd geadviseerd een tennisbal op de rug in de pyjama te bevestigen, maar tegenwoordig zijn er verfijndere technieken beschikbaar. Het huidige onderzoek naar positietherapie is gedaan met één specifieke positietrainer, die op de borst gedragen wordt en gaat trillen wanneer de patiënt op de rug ligt. In dit onderzoek was het effect van positietherapie op het verlagen van de gemiddelde AHI vergelijkbaar met dat van behandeling met een MRA.23

Chirurgische behandelingen

Verschillende kno- en kaakchirurgische behandelingen kunnen overwogen worden bij patiënten bij wie behandeling met CPAP en een MRA niet succesvol of gecontra-indiceerd zijn, of bij wie er een duidelijke anatomische oorzaak van OSA is. Het doel van deze chirurgische behandelingen is de luchtwegobstructie te verminderen door het verwijderen van weefsel of het veranderen van de luchtweganatomie, zoals bij een bimaxillaire osteotomie. Elders in het NTvG bespreken Kruijt Spanjer et al. deze chirurgische behandeling.24

De literatuur laat wisselende resultaten zien van de verschillende chirurgische technieken, waarbij het vaak gaat om studies met kleine patiëntenaantallen zonder informatie over de resultaten op de lange termijn.25 De indicatie voor een chirurgische behandeling zal dan ook sterk afhankelijk zijn van individuele patiëntkenmerken, zoals het niveau van de luchtwegobstructie. Het voordeel van een chirurgische behandeling is dat de therapietrouw altijd 100% is.

Stimulatie van de N. hypoglossus

Een relatief nieuwe therapie, die in Nederland in 2 centra aangeboden wordt, is behandeling door stimulatie van de N. hypoglossus.26 Deze techniek wordt elders in het NTvG door Vonk et al. besproken.27

Door de N. hypoglossus – en daarmee de tongspier – met een neurostimulator te stimuleren tijdens de inademing (een intercostale sensor registreert de ademhalingsexcursies), wordt selectief tijdens de inademing de tong aangespannen en daarmee de luchtweg op niveau van het palatum en op tongbasisniveau verruimd. Deze therapie kan geïndiceerd zijn bij patiënten met matige of ernstige OSA met CPAP-intolerantie. Omdat het systeem elke nacht handmatig ingeschakeld moet worden is het effect van deze behandeling ook afhankelijk van therapietrouw.

Moet lichte OSA behandeld worden?

De behandeling van patiënten met lichte OSA is vaak een grotere uitdaging dan die van patiënten met ernstige OSA, waarbij CPAP duidelijk de eerstekeusbehandeling is. Vanwege de matige correlatie tussen AHI en de ernst van de symptomen, is een proefbehandeling met CPAP een goede manier om erachter te komen of een patiënt baat heeft bij die behandeling. Een succesvolle proefbehandeling met CPAP geeft ook meer zekerheid over het slagen van andere behandelingen, zoals behandeling met een MRA. Omdat lichte OSA geen risicofactor is voor comorbiditeit, is het al dan niet behandelen ervan enkel gebaseerd op de ernst van de aan OSA gerelateerde symptomen.28

OSA als cardiovasculaire risicofactor

In observationele studies werd een relatie gevonden tussen OSA en een verhoogd risico op cardiovasculaire risicofactoren en aandoeningen. Er wordt verondersteld dat intermitterende hypoxie en toegenomen sympathische activatie hierbij een rol spelen.29 Hoewel er in klinische trials een klein bloeddrukverlagend effect van behandeling met CPAP is aangetoond (de systolische bloeddruk van patiënten met therapieresistente hypertensie daalde gemiddeld met 2,5-5 mmHg),29,30 is er op basis van die studies geen bewijs dat behandeling van OSA een statistisch significant effect heeft op cardiovasculaire uitkomstmaten en de mortaliteit.31 Hypothesen hiervoor zijn: onvoldoende CPAP-therapietrouw in de interventiegroep en inclusie van patiënten op basis van de AHI in plaats van op basis van reële ziekte-ernst of gevoeligheid voor secundaire fenomenen, zoals arousals en hypoxemie.

Een proefbehandeling van OSA kan overwogen worden bij patiënten met moeilijk behandelbare hypertensie, maar de primaire indicatie voor behandeling van OSA is vooralsnog de aanwezigheid van symptomen door slaapfragmentatie.14,31